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Avec les nouveaux capteurs, des techniques innovantes de radiologie, le développement des algorithmes de traitement des images et non des moindres, l'augmentation de la vitesse des PC, le CBCT est passé du statut de curiosité à celui d'outil pratique. L'évolution des prix au cours des dix dernières années est aussi et surtout un indicateur de ce développement.

De savoir si le CBCT est justifié ou non en endodontie peut certainement être le sujet de beaux et longs débats. Ceux qui utilisent déjà activement le CBCT diront principalement que l'image obtenue en CBCT est une excellente base pour la planification de l'intervention et ainsi l'information au patient. L'entretien préopératoire habituel n'utilise plus la forme hypothétique car il est étayé par des données d'imagerie parfaitement claires.

Ceux qui refusent l'exposition élevée aux rayons et le coût financier élevé pour le patient, diront par exemple que nous ignorons (encore ?) l'impact de la taille de la partie radiotransparente apicale sur le pronostic d'une intervention endodontique. La plupart des complications endodontiques sont parfaitement visibles avec les procédés de radiologie classiques, avec un minimum de deux angles de prise de vue. Le CBCT n'est pas indispensable pour un grand nombre de traitements. Aucune étude n'établit le bénéfice majeur du procédé.

Cette affirmation est à prendre avec précaution car d'une part, il existe déjà des études qui corrèlent le pronostic d'une intervention endodontique avec la taille de la partie radiotransparente (références bibliographiques 2,3,5). Ces études se basent toutefois principalement sur des clichés 2D, qui, par rapport au CBCT, sont beaucoup moins sensibles aux altérations osseuses (références bibliographiques 6,9,18). Pour cette raison, un débat initié dans les cercles scientifiques internationaux porte sur la pertinence actuelle des paramètres classiques d'analyse du statut apical par rapport au CBCT. La question est de savoir s'il ne faudrait pas définir de nouveaux paramètres pour l'évaluation de l'issue d'un traitement (référence bibliographique 7). D'autre part, ne faudrait-il pas considérer le bénéfice très supérieur des données 3D complètes pour le traitement par rapport au diagnostic très abstrait et complexe basé sur des images 2D inclinées.

Enfin, il est encore trop tôt pour tirer une conclusion définitive des deux positions. Il est certain que le champ d'application du CBCT devrait encore s'agrandir, permettant ainsi plus d'analyses et
donc de diagnostics.

Le CBCT est non seulement avantageux pour le praticien en raison de la qualité des informations fournies, et ainsi du pronostic établi, mais le patient profite également de la représentation tridimensionnelle. Dans un premier temps car le praticien dispose bien sûr d'un meilleur outil diagnostique, mais aussi d'une meilleure base pour expliquer au patient la pathologie dont il souffre. D'après notre expérience, le patient est bien souvent en mesure de reconnaître clairement sa pathologie. Il accepte alors beaucoup mieux les mesures thérapeutiques nécessaires et leur complexité. Que demander de plus qu'un patient informé et convaincu de la nécessité du traitement ?

2D ou 3D ?

Indépendamment de ce débat certainement justifié et important, un CBCT présente de nombreux avantages pour l'analyse de certains cas, comme par exemple les résorptions internes/externes (images 1 et 2), les cas de traumatisme après une évaluation méticuleuse (images 3 et 4), la localisation de corps étrangers intracanalaires dans les dents à plusieurs racines (image 5) ou l'atteinte des structures anatomiques adjacentes (images 6 et 7, image 8)avant une intervention ou une chirurgie endodontique (image 9). (références bibliographiques 8,13,18). Actuellement, il n'existe encore aucune directive allemande avec des recommandations d'indications. La SEDENTEX (www.sedentexct.eu) a cependant déjà émis des observations et tout porte à croire que les directives nationales s'en inspireront.

Comme pour tout nouveau dispositif diagnostique, les domaines d'indication sont toujours plus larges afin de déterminer l'indication pour laquelle ce dispositif peut être utilisé. Il existe déjà divers articles sur le sujet. Citons le travail de Scarfe (référence bibliographique 1) qui constitue un bon point de départ.

Il convient de rappeler clairement le point suivant :

l'utilisation d'un scanner CBCT exige non seulement des compétences techniques, indispensables pour l'exploitation d'un tel appareil, mais le praticien a aussi le devoir d'étudier attentivement les fondements physiques de la technique. Il s'agit principalement de la technique d'imagerie et des limites qui y sont liées. Il ne suffit pas de maîtriser justement ces limites pour s'imaginer qu'il n'est pas possible de réaliser l'un ou l'autre cliché CBCT puisque les informations diagnostiques sont fortement réduites, voire inexistantes, en raison des artéfacts de rayons et/ou des erreurs de traitement des images, de sorte qu'une analyse est impossible (image 10). Physique pure, sans aucun doute, et pourtant d'une grande pertinence. (référence bibliographique 10).

Le diagnostic d'un volume dépend principalement de la dynamique de l'observation. Il faut plonger activement dans les volumes pour déceler les petites altérations. Le contraste et la clarté du cliché jouent également un rôle ainsi que la qualité de l'écran et l'éclairage du cabinet (références bibliographiques 16, 14).

Le sujet est hautement complexe et l'existence de prestataires spécialisés avec une riche expérience dans le domaine est un avantage.
Force est de constater malheureusement que de nombreux CBCT ne sont pas adaptés à l'indication.
Étant donné que l'acquisition d'un scanner CBCT n'est généralement pas considérée comme un « petit » investissement, il faudra du temps pour que la technique CBCT se débarrasse de cet a priori économique. Il est donc d'autant plus important que la réalisation de clichés CBCT s'appuie sur des indications fermes ; une bonne référence est la directive Sedentex mentionnée plus haut. Cette technique relativement jeune qui a le vent en poupe peut jouer un rôle important dans l'évolution des pratiques en endodontie. Mais elle peut
aussi subir des dommages irréparables par une utilisation non conforme. Le CBCT entraîne une exposition aux rayons qui doit être surveillée par souci de santé (références bibliographiques 17, 15, 11).

En guise d'exemple, citons deux cas d'application possible et de bénéfice d'un scanner CBCT en endodontie.

Le premier cas concerne une patiente se plaignant depuis environ 1 an de douleurs au niveau de 24, 25 et 26. Une pression sur 26 a été décrite, des battements intermittents ont été relevés en cas de sollicitation, d'intensité variable forte ou faible. Au cours des deux derniers mois, la fréquence des douleurs a augmenté. Le test de sensibilité (électrique et thermique) n'a permis de conclure à aucune pathologie, le test de percussion axiale n'a révélé aucune sensibilité et les profondeurs de sondage étaient conformes. La responsabilité du dysfonctionnement cranio-mandibulaire existant est exclue. La radio classique montre la dent 24 car la patiente décrit une sensibilité à la pression au niveau de cette dent et débutant au palais. Le cliché ne révèle aucune particularité (cas 1.1) tout comme l'examen clinique approfondi. Le 3e quadrant est normal à l'examen clinique. Un CBCT des deux quadrants et le sinus avec champ de vision 4x8 (FOV) est envisagé. La direction des douleurs du maxillaire inférieur vers le maxillaire supérieur mais aussi inversement rend la saisie des deux quadrants intéressante. Contre toute attente, une résorption palatine est diagnostiquée en 24, ce qui explique les douleurs de la patiente (cas 1.2, 1.3). Il est ainsi possible d'éviter un traitement ex juvantibus long et difficile.

Dans le second cas, la réalisation d'un CBCT est décidée en raison de la structure difficilement reconnaissable en direction apicale de la dent 16 (cas 2.1). On soupçonne une fusion et une anatomie complexe. L'analyse du cliché CBCT permet de mesurer et d'identifier clairement la furcation des largeurs de molaire 1 et 2 (cas 2.2, 2.3). La quantité de substance à éliminer et la direction ont pu être établies dès le début sans crainte d'une perforation. Il est impossible de dire si la détection de cette configuration en genu valgum (référence bibliographique 20) aurait été sans difficulté à l'examen clinique et ce, malgré l'utilisation du microscope dentaire (cas 2.4)

Résumé

Notre cabinet a décidé l'acquisition d'un appareil il y a un an. Nous avons effectué une recherche à grande échelle au salon IDS 2011, consulté des confrères, nous avons essayé sur une sélection d'appareils d'obtenir des clichés « réels » de cas du quotidien, nous avons passé des heures devant l'ordinateur pour comparer sans être jamais totalement convaincus.
Nous avions déjà des expériences avec divers appareils, nous hésitions entre deux appareils. Le Kodak 9000 3D ainsi que le Morita Veraviewepocs 3De. Après plusieurs discussions et comparaisons, notre choix s'est porté sur le système Morita. Non seulement en raison de la qualité de l'image mais aussi de la convivialité des commandes.
Comme il était clair qu'une nouvelle génération allait être lancée, nous avons choisi le Veraviewepocs 3D F40 de Morita. Cet appareil couvre directement le champ de vision qui nous importe, à savoir 4x4 cm et 4x8 cm ; il ne nous en faut pas plus pour notre cabinet d'endodontie. Cet appareil de résolution élevée qui intègre un OPT est idéal en endodontie. En pratique, le point positif est la possibilité d'utiliser un OPT segmenté comme image Scout, ce qui réduit davantage l'exposition aux rayons. Avec cette aide au positionnement et le centre de rotation au choix, l'assistant est en mesure après une formation correspondante de réaliser un CBCT sans difficulté majeure. Un grand plus.

Aujourd'hui, après quatre mois d'utilisation, je peux dire que le CBCT est une grande aide dans de nombreux cas. Dans certains cas, je ne veux plus m'en passer. Chaque CBCT ne conduit pas forcément à un traitement endodontique ; il arrive bien plus souvent que l'implantologie ou la restauration prothétique constitue l'option la plus sensée après une imagerie diagnostique en 3D.

On commence d'ailleurs à voir différemment les enregistrements 2D classiques (images 11 et 12). Un effet de la formation qui n'est pas négligeable.

La notion de « endodontie naviguée » commence à prendre du sens. Pour des radios représentant totalement la situation clinique visible au microscope, il va falloir encore patienter un peu car la technique actuelle n'est pas conçue dans ce sens. Une telle perspective séduit cependant : une technologie fournissant une représentation appropriée serait certainement un plus en endodontie. La navigation est un réel atout en termes d'information du patient, de préparation, mais aussi de planification du traitement. Et le CBCT sans examen clinique n'a aucune valeur, il ne peut remplacer l'aspect clinique, mais seulement le compléter. C'est la somme de tous les outils diagnostiques qui permet d'établir un diagnostic et d'en déduire le traitement nécessaire.

L'industrie est très sollicitée à ce niveau. Actuellement, nous sommes purement et simplement inondés de visionneuses propriétaires. Les données d'une imagerie diagnostique 3D externe sont généralement proposées sur CD ou clé USB aux patients, rarement hélas au format universel DICOM, mais davantage dans un format propriétaire avec visionneuse propre. Outre l'installation systématique du dernier logiciel de visualisation et l'absence assez fréquente de compatibilité descendante au sein d'un famille d'appareils, l'indispensable familiarisation avec chaque nouvelle visionneuse perturbe grandement le travail du cabinet. Plus familièrement, c'est à s'arracher les cheveux.
Heureux celui qui travaille sur Mac au cabinet. Osirix propose une visionneuse DICOM puissante, capable de lire et de traiter à peu près tout avec toutes les fonctions nécessaires d'un logiciel professionnel de radiologie. Toutefois, pour utiliser ce dernier, les données CBCT doivent être au format DICOM et c'est là que le bât blesse. Il serait pourtant si simple d'exporter avec les données volumiques un second dossier avec les données DICOM. Totalement transparent, sans aucune intervention de l'utilisateur et pourtant très simple. Certains fabricants y ont déjà pensé.

Pour finir, un mot sur le contrôle des résultats. Un sujet brûlant dans la mesure où il n'existe encore aucune recommandation relative à la fréquence des contrôles avec CBCT. Si les contrôles habituels par imagerie 2D et les examens cliniques ne fournissent aucun signe de pathologie existante ou récurrente, comment établir l'indication pour un contrôle CBCT ?

Et pourtant, ce serait logique.