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Nuevos sensores, nuevas técnicas radiográficas, el desarrollo de algoritmos de procesamiento de imágenes y el no menos importante aumento de la velocidad de los PC han despojado a la TVD de exotismo para dotarla de viabilidad práctica. Esto también se ha hecho especialmente evidente en la evolución de los precios de la última década.

Seguramente, se puede discutir largo y tendido sobre la conveniencia o inconveniencia de la TVD en el campo de la endodoncia. Los que ya cuentan con un TVD y trabajan activamente con él, principalmente argumentarán que, gracias a la representación con TVD, es posible realizar una planificación anticipada de la intervención y, con ello, se puede informar claramente a los pacientes. Da la posibilidad abandonar el tono hipotético de este tipo de conversaciones explicativas, cuyos argumentos ahora se pueden apoyar sobre datos representados en imágenes.

Por otra parte, los que están en contra de exponer a los pacientes a la radiación y a un gasto económico adicional, argumentan que no sabemos nada (¿todavía?), por ejemplo, acerca de la influencia que tiene el tamaño del aclaramiento apical en el pronóstico de una intervención de endodoncia. La mayor parte de las complicaciones endodónticas siguen pudiendo representarse por métodos convencionales perfectamente mediante al menos dos radiografías anguladas. Aunque no se disponga de TVD, se pueden llevar a cabo muchos tratamientos. Los estudios no han confirmado que aporte un gran valor añadido.

A ambas facciones se les puede dar en parte la razón, dado que ya existen publicaciones que correlacionan el pronóstico de una intervención endodóntica con el tamaño del aclaramiento (bibliografía 2, 3, 5). No obstante, estos se basan principalmente en captaciones bidimensionales que, en comparación con las TVD, no tienen sensibilidad con respecto a los cambios en los huesos (bibliografía 6, 9, 18). A raíz de este asunto, ya se ha iniciado una discusión en las publicaciones internacionales sobre si los parámetros empleados tradicionalmente se han quedado obsoletos para la evaluación del estado periapical en las TVD y si deben establecerse nuevos parámetros para la evaluación de resultados (bibliografía 7). En segundo lugar, cabría preguntarse si una información completa basada en imágenes tridimensionales no ofrece más beneficios significativos para el tratamiento que el del diagnóstico excesivamente abstracto y complejo de captaciones bidimensionales anguladas.

En última instancia, sin duda, todavía es demasiado pronto como para llegar a una conclusión definitiva con respecto a ninguna de las dos posturas. Lo que está claro es que la TVD acabará por generalizarse y, gracias a ello, aumentará el número de resultados y,
en consecuencia, también lo hará la comprensión que tenemos sobre este método.

La TVD no solo ofrece al profesional la ventaja de obtener una buena información y, por ello, posiblemente también una mejor evaluación del pronóstico, sino que el paciente también se beneficia de la representación tridimensional. Por supuesto, en primer lugar, a causa de una mejor posibilidad de diagnostico por parte de un profesional bien informado, pero también por la representación evidente y segura de su patología. En nuestra experiencia, los pacientes, en muchos casos, son capaces de reconocer claramente la patología en la imagen. Esta constatación conduce a una buena comprensión de las medidas de tratamiento necesarias y de su complejidad. ¿Y qué puede haber mejor para el tratamiento que un paciente informado y convencido?

¿2D o 3D?

Independientemente de esta justificada e importante discusión, la TVD conlleva ventajas en la evaluación de determinadas circunstancias, como, por ejemplo, reabsorciones internas/externas (imágenes 1, 2), casos de traumatismo tras una cuidadosa valoración (imágenes 3, 4), localización de cuerpos extraños dentro del conducto radicular en el caso de piezas dentales multirradiculares (imagen 5) o implicación de las estructuras anatómicas adyacentes (imágenes 6, 7, 8) antes de una intervención o cirugía endodóntica (imagen 9) (bibliografía 8, 13, 18). De momento, todavía no existe ninguna directriz alemana con recomendaciones de indicación. No obstante, SEDENTEX (www.sedentexct.eu) ha redactado un dictamen positivo y es de suponer que cualquier directriz nacional se orientará en el mismo sentido.

Como con cada nueva herramienta de diagnóstico, los ámbitos de indicación se amplían cada vez más, debemos poder evaluar en general si esta herramienta es realmente aplicable a cada indicación. Ya existen diversos artículos sobre ese asunto, pero como buen punto de partida cabe mencionar los trabajos de Scarfe (bibliografía 1).

Sin embargo, hay que tratar un aspecto con total claridad:

El uso de un TVD no solo requiere un curso de conocimientos técnicos, que constituye la condición previa para operar un dispositivo de este tipo, sino que, más bien, el profesional está en la obligación de familiarizarse minuciosamente con todos los fundamentos básicos físicos del dispositivo. Esto implica principalmente familiarizarse con la tecnología de adquisición de imágenes y sus limitaciones asociadas. Si se conocen exactamente estas limitaciones de antemano, no se elaborarán unas u otras captaciones de TVD, pues se sabrá perfectamente que el contenido de la información diagnóstica se reduce considerablemente o incluso ni siquiera existe, a causa de artefactos de radiación y/o fallos en el procesamiento de la imagen, de modo que no es posible hacer una valoración (imagen 10). Física pura y dura, sin duda, pero, aun así, muy relevante (bibliografía 10).

El diagnóstico de un volumen reside fundamentalmente en la dinámica de la visualización. Hay que atravesar activamente los volúmenes para conseguir detectar pequeños cambios. También representan un importante papel el contraste y el brillo de la captación, así como la calidad de la pantalla y la iluminación ambiente (bibliografía 16, 14).

Es un asunto que resulta bastante complejo y tenemos la ventaja de que existen proveedores de servicios con mucha experiencia en este campo.
Desgraciadamente, seguimos constatando que muchos TVD no se fabrican adaptados a las indicaciones.
Teniendo en cuenta que la inversión en un dispositivo de TVD no puede describirse precisamente como «barata», el TVD no conseguirá quitar rápidamente el regusto amargo de una indicación económica. Por consiguiente, es importante poder apoyarse en la realización de TVD en indicaciones difíciles, y para ello, una buena referencia son las directrices Sedentex mencionadas anteriormente. Esta tecnología relativamente joven, que está experimentando un impulso en estos momentos y que tiene madera de dispositivo revolucionario en el campo de la endodoncia, puede provocar daños
irreparables si se hace de ella un uso imprudente. La TVD representa de por sí una exposición a la radiación que debe emplearse con la salud en mente (bibliografía 17,15,11).

Como ejemplo, se exponen las representaciones de dos casos clínicos y los posibles usos y aplicaciones de la TVD en endodoncia.

En primer lugar, se trata de una paciente que estuvo padeciendo dolores en la zona de las piezas dentales 24, 25 y 26 durante aprox. 1 año. La paciente describía una presión en la pieza 26 y un latido intermitente bajo presión que a veces era más intenso y otras, más débil. En los últimos meses, había experimentado un aumento en la frecuencia de las molestias. Las pruebas de sensibilidad (eléctrica y térmica) no habían arrojado resultados patológicos, no había presencia de sensibilidad a la percusión y las profundidades de sondaje se encontraban dentro de los límites. Es cierto que existía una problemática DCM, sin embargo, podía descartarse como causa. Las radiografías convencionales muestran la pieza dental 24, en cuya encía la paciente describía que notaba sensibilidad a la presión. La captación no arrojó datos relevantes (caso 1.1), al igual que una minuciosa exploración clínica. En el 3.er cuadrante tampoco se hallaron datos relevantes durante la exploración clínica. Se programó una TVD con un Field of View (FOV) de 4 x 8 para tomar una captación de ambos cuadrantes y de la cavidad maxilar. Dado que el dolor del maxilar inferior puede irradiarse al maxilar superior y viceversa, resultaba conveniente la captación de ambos cuadrantes. Sorprendentemente, se diagnosticó una reabsorción externa en la pieza dental 24 desde la zona palatina y, por consiguiente, pudieron objetivarse las molestias de la paciente (caso 1.2, 1.3). De esta manera, posiblemente podría evitarse un largo y agotador tratamiento «ex juvantibus».

En el segundo caso, se realizó una TVD a causa de una estructura reconocible poco clara en la zona apical de la pieza dental 16 (caso 2.1). Se sospechaba la existencia de una fusión y una anatomía complicada. Mediante la valoración de la TVD, pudieron medirse e identificarse claramente los lugares de bifurcación de mb1 y mb2 (caso 2.2, 2.3). Desde el principio, estuvo claro qué cantidad de sustancia podía retirarse y en qué dirección, sin la preocupación de tener que hacer una perforación. No obstante, no podemos afirmar con total seguridad que esta configuración patizamba (bibliografía 20) pudiera haberse detectado sin más pruebas clínicas, es decir, el uso de un microscopio dental (caso 2.4).

Conclusión:

Hace un año, se tomó la decisión en nuestra consulta de adquirir un dispositivo TVD. En la IDS 2011, se llevó a cabo una búsqueda pormenorizada, nos dejamos aconsejar por colegas, buscamos captaciones «reales» de los dispositivos estudiados obtenidas de su funcionamiento cotidiano, pasamos horas delante del ordenador haciendo comparaciones y, aun así, no estábamos totalmente convencidos.
Ya teníamos experiencia con diversos equipos y, al final, quedaron dos de ellos en la última fase de la selección. El Kodak 9000 3D y el Veraviewepocs 3De de Morita. Tras varias conversaciones y comparaciones, nos decidimos por el sistema de Morita, no solo a causa de la calidad de imagen, sino especialmente por su facilidad de uso.
Desde que quedó claro que se va a estrenar una nueva generación, la elección recayó en Veraviewepocs 3D F40 de Morita. Este equipo cubre los FOV de 4 x 4 cm y 4 x 8 cm más importantes para nosotros, dado que somos una consulta especializada en endodoncia, por lo que no necesitamos más. Se trata de un dispositivo de alta resolución con un ortopantomógrafo digital integrado, muy adecuado para la endodoncia. La aplicación también llama positivamente la atención, pues es posible emplear una ortopantomografía segmentada como previsualización para la TVD, que reduce aún más la exposición a la radiación aplicada a los pacientes. Gracias al asistente de posición que cuenta con ayuda de posicionamiento y centro rotatorio de libre disposición, la TVD se toma sin mayores problemas tras completar la formación correspondiente. Eso representa una gran ventaja.

Ahora, pasados cuatro meses de uso del TVD, puedo afirmar que en la mayoría de los casos supone una gran ayuda. En algunos, no me gusta prescindir de él. Y no todas las TVD conducen automáticamente a un tratamiento de endodoncia, más bien, se da el caso de que, en algunos casos tras el diagnóstico tridimensional, la implantología o la prostodoncia también representan una alternativa sensata.

Además, las radiografías bidimensionales convencionales se ven con otros ojos (imágenes 11, 12). Es un efecto derivado de la formación que no debe pasarse por alto.

La afirmación al respecto de que puede haber una «endodoncia dirigida por navegación» ya no es tan descabellada. No obstante, quienes estén pensando en la inserción de la radiografía en el ocular del microscopio con adaptación completa a la situación clínica van a tener que esperar con paciencia un poco más, pues, de momento, la tecnología disponible no está diseñada para ello. Sin embargo, sigue siendo emocionante que pueda llegar el día en el que esté disponible una tecnología para una representación adecuada, lo que sería sin duda una opción interesante para la endodoncia. Por el momento, navegar para nosotros significa poder ofrecer mejores explicaciones a los pacientes, poder prepararnos mucho mejor y poder perfeccionar el tratamiento de la forma óptima. Además, la TVD sin exploración clínica no tiene ningún valor, no puede sustituir al diagnóstico clínico, únicamente puede complementarlo. Solo con la suma de todos los elementos diagnósticos se puede plantear un buen diagnóstico y deducirse el tratamiento correspondiente.

La industria constituye un reto especial en ese sentido. De momento, la desmesurada oferta de visores propietarios es lisa y llanamente excesiva. Cuando los pacientes ya se han sometido externamente a un diagnóstico tridimensional, recibimos los datos en un CD o en una memoria USB y, desgraciadamente, son contados los casos en los que dichos datos se encuentran en un formato universal DICOM, sino que normalmente se comprimen en un formato propietario que solo se puede visualizar con un visor propio. Aparte de tener que estar permanentemente instalando la última versión del software del visor y perder parcialmente la compatibilidad con versiones anteriores dentro de una misma familia de dispositivos, las continuas reorientaciones de los programas de los respectivos visores suponen un gran trastorno en el flujo de trabajo. Hablando en plata: ¡es de locos!
Afortunado es quien cuenta con un Mac en su consulta. Con Osirix, hay una oferta de un potente visor DICOM que puede leer prácticamente todos los formatos y emplear todas las funciones necesarias de un software de radiología profesional. Sin embargo, para poder utilizarlo, es necesario contar con los datos de la TVD en formato DICOM y ahí es donde surge el problema. Sería tan sencillo como que, durante la exportación de los datos de volumen, se creara un segundo directorio con la colección de datos DICOM. Totalmente transparente, sin necesidad de intervención por parte del usuario y, sin embargo, con todo simplificado. Algunos fabricantes ya lo hacen así.

Por último, una reflexión acerca de los controles de seguimiento. Es un tema candente, puesto que aún no existe ninguna recomendación de un intervalo de control en el uso de TVD. Si los controles de seguimiento normales para las imágenes bidimensionales o el diagnóstico clínico no dan muestra de patologías existentes o recurrentes, ¿cómo debería establecerse la indicación para controles basados en TVD?

No obstante, sería coherente hacerlo.