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Nuovi sensori, nuove tecniche radiologiche, lo sviluppo degli algoritmi di elaborazione delle immagini e, non da ultimo, l'aumentata velocità dei PC hanno tolto alla CBCT l'alone esotico rendendola idonea alla prassi quotidiana. Ciò si nota anche e soprattutto nell'evoluzione dei prezzi negli ultimi dieci anni.

Sull'utilità o meno della CBCT in endodonzia si può sicuramente discutere senza fine. Chi già dispone di un apparecchio per CBCT e lo usa attivamente nel lavoro, argomenterà soprattutto che con la CBCT si può pianificare ottimamente l'intervento e quindi è possibile fornire al paziente informazioni univoche. Si tralascia l'usuale condizionale del colloquio informativo e ci si basa su fatti riprodotti da immagini.

Coloro che sono contrari a esposizioni alle radiazioni e a oneri finanziari maggiori per i pazienti diranno, per esempio, che (ancora?) non sappiamo affatto che influsso abbia la dimensione di una radiolucenza apicale sulla prognosi di un intervento endodontico. La maggior parte delle complicazioni endodontiche si potrebbero illustrare molto bene con i metodi convenzionali per mezzo di almeno due radiografie angolari. Anche senza una CBCT si possono fare molte terapie. Un beneficio maggiore non sarebbe dimostrato da studi.

Con ciò si può essere solo d'accordo solo in parte, perché c'è già letteratura che associa la prognosi di un intervento endodontico con la dimensione della radiolucenza (Bibliografia 2,3,5). Questa si basa tuttavia principalmente su immagini 2D che, confrontate con la CBCT, sono molto meno sensibili alle modifiche nell'osso (Bibliografia 6,9,18). A fronte di questo dato di fatto, è già stata avviata nella letteratura internazionale una discussione se i parametri tradizionali per la valutazione dello stato periapicale non siano superati in seguito all'introduzione della CBCT e se non sia il caso di definire nuovi parametri per la valutazione di un successo (Bibliografia 7). Inoltre ci si dovrebbe chiedere se un'informazione completa basata su immagini 3D non porti un beneficio notevolmente maggiore per il trattamento della diagnosi molto astratta e complessa con immagini 2D angolate.

In conclusione adesso è troppo presto per poter fare una dichiarazione conclusiva sulle due posizioni. Certo è che la CBCT si diffonderà ampiamente e quindi anche il numero dei referti,
di conseguenza aumenterà anche la comprensione.

La CBCT non solo offre all'operatore il vantaggio di una buona acquisizione di informazioni, e dunque di una valutazione migliore della prognosi, anche il paziente approfitta della radiografia 3D. In primo luogo naturalmente perché l'operatore è ben informato grazie alle possibilità diagnostiche migliori, in secondo luogo per la raffigurazione chiarissima della sua patologia. Abbiamo fatto l'esperienza che, in tanti casi, i pazienti sono spesso in grado di individuare loro stessi inequivocabilmente la patologia. A questo riconoscimento segue un'ottima comprensione delle misure terapeutiche necessarie e della loro complessità. E che cosa può esserci di più prezioso di un paziente informato e convinto che supporta la terapia?

2D o 3D?

A prescindere da questa discussione sicuramente legittima e importante, una CBCT porta con sé vantaggi nella valutazione di determinate situazioni, ad esempio in riassorbimenti interni/esterni (fig. 1,2), casi di traumi in seguito ad attenta valutazione (fig. 3,4), localizzazione di corpi estranei intracanalari nei denti con radici multiple (fig. 5) o nel coinvolgimento di strutture anatomiche adiacenti (fig. 6, fig. 7, fig. 8) prima del trattamento endodontico o dell'intervento chirurgico (fig. 9). (Bibliografia 8,13,18). Al momento non c'è ancora una linea guida tedesca con raccomandazioni per le indicazioni. Tuttavia la SEDENTEX (www.sedentexct.eu) ha già stilato una buona presa di posizione, secondo la quale presumibilmente si orienterà la linea guida nazionale.

Come in ogni nuovo strumento diagnostico, i campi di indicazione vengono gradualmente estesi per poter valutare in quale indicazione lo strumento debba essere effettivamente impiegato. Esistono già diversi articoli su questo tema, per un buon inizio si potrebbe indicare il lavoro di Scarfe (Bibliografia 1).

Un punto però deve essere del tutto chiarito:

l'impiego di un apparecchio CBCT richiede non solo l'addestramento specifico, che costituisce la base per l'uso di un siffatto apparecchio, ma l'operatore ha anche l'obbligo di studiare a fondo le basi fisiche degli apparecchi. Tra queste ci sono innanzitutto la tecnica dell'acquisizione delle immagini e i limiti associati. Quando esiste la comprensione di questi limiti, capiterà di non fare l'una o l'altra CBCT perché si sa con esattezza che, a causa di artefatti da radiazioni e/o errori nell'elaborazione delle immagini, il contenuto di informazioni utili per la diagnosi sarebbe fortemente ridotto o addirittura nullo, tale da rendere impossibile una valutazione (fig. 10). Pura fisica, indubbiamente, eppure di alta rilevanza. (Bibliografia 10).

La diagnostica di un volume vive principalmente della dinamica dell'osservazione. Si dovrebbero osservare attentamente i volumi per poter percepire piccole variazioni. Anche il contrasto e la luminosità dell'immagine giocano un ruolo, come anche la qualità dello schermo e dell'illuminazione circostante (Bibliografia 16,14).

Si tratta di un tema del tutto complesso ed è un vantaggio che ci siano prestatori di servizi specializzati con tanta esperienza in questo campo.
Purtroppo si deve ripetutamente constatare che tante CBCT non vengono eseguite secondo le indicazioni.
Considerando il fatto che l'investimento in un apparecchio CBCT non può essere affatto definito "conveniente", la CBCT non si libererà tanto in fretta della scialba nomea dell'indicazione di natura economica. Pertanto è ancora più importante, nella realizzazione di una CBCT, potersi basare su indicazioni solide. Un ottimo punto di riferimento in merito lo fornisce la Linea Guida Sedentex già menzionata. Questa tecnica relativamente giovane, che attualmente ha il vento in poppa e sta diventando un "game changing device" in endodonzia, può subire danni
irreparabili se impiegata in modo sventato. La CBCT comporta di per sé un carico di radiazioni, che devono essere applicate con una sana dose di cautela (Bibliografia 17,15,11).

A titolo di esempio si illustrano due casi di possibile impiego e benefici di una CBCT in endodonzia.

Nel primo caso si tratta di una paziente che da un anno circa lamenta dolori nella zona del 24, 25, 26. È stata descritta una pressione sul 26, di tanto in tanto pulsazione sotto carico, a volte più forte, a volte più debole. Negli ultimi due mesi i dolori erano diventati più frequenti. Il test della sensibilità (elettrico e alla temperatura) non aveva dato referti patologici, non sussisteva sensibilità alla percussione e le profondità di sondaggio erano nella norma. In realtà era presente una problematica CMD, che tuttavia era possibile escludere come causa. La radiografia convenzionale mostra il dente 24 perché la paziente lamentava a questo dente una sensibilità alla pressione dal palato. L'immagine dà un quadro nella norma (caso 1.1) come anche l'esame clinico più approfondito. Dall'analisi clinica il 3° quadrante risultava ampiamente nella norma. Veniva disposta una CBCT con Field of View (FOV) 4 x 8 per rilevare entrambi i quadranti e il seno mascellare. Dato che i dolori possono irradiare dalla mandibola alla mascella o anche viceversa, era utile il rilevamento di entrambi i quadranti. Inaspettatamente è stato diagnosticato sul 24 un riassorbimento esterno che partiva dal palato e rendeva quindi oggettivi i dolori per la paziente (caso 1.2, 1.3). In questo modo è stato possibile evitare una terapia ex juvantibus, probabilmente lunga e impegnativa.

Nel secondo caso è stata disposta una CBCT a causa della struttura apicale poco riconoscibile del 16 (caso 2.1). Sussisteva il sospetto di una fusione e un'anatomia complessa. Sulla base della valutazione CBCT è stato possibile misurare e identificare con chiarezza il punto della biforcazione di mb1 e mb2 (caso 2.2, 2.3). Era chiaro sin dall'inizio quanta sostanza si potesse asportare e in quale direzione, senza dover temere una perforazione... Se questa configurazione valga (Bibliografia 20) fosse stata comunque riconoscibile clinicamente malgrado l'impiego del microscopio dentale, non possiamo dirlo con sicurezza (caso 2.4).

Conclusione:

un anno fa nel nostro studio abbiamo deciso di acquistare un apparecchio. All'IDS 2011 avevamo svolto un'ampia ricerca, ci eravamo consultati con colleghi, avevamo tentato di avere immagini "reali" dall'uso quotidiano di apparecchi selezionati, avevamo trascorso ore davanti al computer facendo confronti e non eravamo ancora del tutto convinti.
Avevamo già esperienze con diversi apparecchi, rimanevano due apparecchi nella scelta più ristretta. Kodak 9000 3D e Veraviewepocs 3De di Morita. In seguito a diversi colloqui e confronti abbiamo optato per il sistema Morita, non solo per la qualità delle immagini, ma anche innanzitutto per la facilità d'uso.
Dopo che era chiaro che stava per uscire una nuova generazione, la scelta è caduta su Morita Veraviewepocs 3D F40. Questo apparecchio copre il FOV per noi importante di 4x4 cm e 4x8 cm, di più non ci serve come studio specializzato in endodonzia. Si tratta di un apparecchio ad alta risoluzione con OPG digitale integrato che si presta bene per l'endodonzia. Nell'applicazione spicca positivamente la possibilità di usare una OPG segmentata come immagine scout per la CBCT, riducendo così ulteriormente l'esposizione alle radiazioni per il paziente. Con questo ausilio di posizionamento e il centro girevole liberamente selezionabile, l'assistente è in grado di realizzare autonomamente e senza grossi problemi una CBCT come da addestramento. Un grande punto a favore.

Ora, dopo quattro mesi che l'abbiamo in uso, posso affermare che in tanti casi la CBCT costituisce un grande aiuto. In alcuni casi non vorrei neanche doverne fare a meno. E non ogni CBCT ha portato automaticamente a una terapia endodontica, anzi, in alcuni casi dopo la diagnostica 3D l'inserimento di un impianto o la realizzazione di una protesi sono risultati essere l'alternativa più opportuna.

Inoltre si inizia a considerare le radiografie 2D convenzionali con altri occhi (figg. 11,12). Un effetto della formazione che non deve essere trascurato.

L'asserzione in merito a una "endodonzia navigata" non è nemmeno più così lontana. Tuttavia chi adesso pensa alla collimazione della radiografia con un raffronto completo per la situazione clinica nelle lenti del microscopio deve pazientare ancora un po' perché la tecnica attualmente disponibile non è ancora pronta per questo. Se comunque un giorno dovesse essere a disposizione la tecnologia per una raffigurazione adeguata, sarebbe sicuramente un'opzione interessante per l'endodonzia. Navigare significa per noi al momento fornire spiegazioni migliori al paziente, poterci preparare molto meglio e configurare così la terapia in modo ancora più ottimale. E la CBCT senza esame clinico non ha valore, non può sostituire la clinica, può solo integrarla. Solo dalla diagnostica completa si può formulare una diagnosi e introdurre la terapia adeguata.

Qui l'industria ci ha affiancato molto. Momentaneamente l'offerta eccessiva di Viewer brevettati è semplicemente prorompente. Ai pazienti già sottoposti esternamente a una diagnostica 3D, i dati vengono consegnati su CD o su un dispositivo USB, purtroppo in rari casi nel formato universale DICOM, vengono consegnati piuttosto nel formato brevettato e con il Viewer della clinica o dello studio. A prescindere dal fatto di dover continuamente installare gli ultimi software per viewer e dalla compatibilità in parte mancante con le versioni precedenti all'interno di una famiglia di apparecchi, il continuo ri-orienamento nel rispettivo programma di viewer ostacola il flusso lavorativo. Per dirla francamente: dà proprio ai nervi.
È fortunato chi ha un Mac nello studio. Con Osirix è a disposizione un potente DICOM-Viewer che è in grado di leggere ed elaborare quasi tutto con le funzioni necessarie di un software radiologico professionale. Tuttavia per usarlo servono i dati della CBCT in formato DICOM e qui incominciano i problemi. Eppure sarebbe così semplice, quando si esportano i dati volumetrici, esportare un secondo elenco con il record dati DICOM. Una soluzione del tutto trasparente, che non richiede l'intervento dell'operatore ma che semplifica tutto. Alcuni produttori agiscono già in questa direzione.

Per concludere una riflessione sul controllo dei risultati. Un tema scottante, perché non si sono raccomandazioni di nessun genere per l'intervallo di controllo con la CBCT. Se i normali controlli dei risultati con le immagini 2D e la valutazione clinica non rivelano segni di una patologia esistente o ricorrente, come deve essere configurata l'indicazione per un controllo basato su una CBCT?

Anche se sarebbe solo coerente.