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La radiologie moderne est indubitablement liée à un homme : Wilhelm Conrad Röntgen. Les rayons X dont il fut le premier à découvrir les propriétés permettent de visualiser l’intérieur du corps sans intervention chirurgicale. Cette découverte inouïe pour l’époque ouvrit une nouvelle ère et révolutionna le diagnostic médical. La technique fut perfectionnée au fil des années et donna naissance à des films photographiques, des amplificateurs de luminance ainsi que des produits de contraste qui mettent en évidence de manière très détaillée des vaisseaux sanguins, même très fins. La tomodensitométrie (TDM) constitue une nouvelle étape dans l’évolution de cette technique : elle restitue en trois dimensions des structures anatomiques sans perte dimensionnelle. La tomographique volumique à faisceau conique (TVFC) a rapidement succédé à la TDM. Par rapport à cette dernière, elle nécessite un rayonnement réduit¹  et s’impose actuellement de plus en plus dans les domaines dentaires. Toutefois, outre leurs propriétés indéniables en imagerie, les rayons X ont également des effets nocifs sur la santé. C’est pourquoi, aujourd’hui, le pour et le contre sont scrupuleusement soupesés avant chaque examen afin de réduire le risque lié à une exposition aux rayonnements.

TVFC - Le principe de justification s’applique ici aussi

Comme pour les clichés aux rayons X, le principe ALARA (As Low As Reasonably Achievable) s’applique aussi à la TVFC. L’appareil est toujours utilisé avec la dose d’irradiation la plus faible possible permettant d’obtenir une image suffisamment nette pour l’indication formulée. L’Ordonnance sur les rayons X en vigueur en Allemagne (« Röntgenverordnung » abrégée par RöV) énonce trois principes qui doivent gouverner la réalisation de clichés radiologiques : la justification (art. 2a), la limitation (art. 2b) ainsi que la radioprotection (éviter une exposition inutile au rayonnement) et l’optimisation (art. 2c). L’article 23, alinéa 1 détaille le principe de justification en ces termes : il doit être « constaté que le bénéfice pour la santé de la personne est supérieur au risque radiologique »². En outre, de manière générale, il convient de balancer méticuleusement le bénéfice et le risque en particulier chez les femmes enceintes, ainsi que chez les enfants et les jeunes qui présentent un risque bien plus élevé de souffrir des suites à une exposition à des rayonnements ionisants, tels que les rayons X³]. Au niveau international, la CIPR (Commission Internationale de Protection Radiologique) publit à l’attention des chirurgiens-dentistes en exercice des recommandations pour un emploi judicieux des examens radiologiques. En Allemagne, la Société allemande de chirurgie dentaire, buccale et des maxillaires (DGZMK) a édité un guide qui précise le spectre recommandé des indications⁴.

Dose efficace - Valeur de référence

Un nouveau terme a été introduit pour comparer les diverses expositions aux rayonnements. Il s’agit de la « dose efficace » qui tient compte de la sensibilité des organes et des tissus et évalue le risque de développer un cancer ou de subir une modification génétique suite à une exposition aux rayonnements (unité : sievert ou Sv). Foncièrement, tous les êtres humains sont exposés à un certain rayonnement (dose) qui provient, entre autres, de manière naturelle du sol (rayonnement terrestre) ou de l’espace (rayonnement cosmique). La part de l’exposition au rayonnement naturel augmente donc au fur et à mesure que l’altitude s’élève. Selon les calculs de l’université de Zurich, elle se monte à 0,012 mSv à 11 000 m au-dessus du niveau de la mer. Un vol de dix heures à cette altitude correspond à une dose de 0,12 mSv⁵ ce qui équivaut, selon les chiffres publiés par l’Office fédéral allemand de la radioprotection (BfS) à une radiographie aux rayons X de la colonne cervicale ou à une dizaine de radiographies dentaires⁶. D’après le BfS, l’exposition au rayonnement naturel se chiffre à 2,1 mSv en moyenne par an et la part de rayonnement artificiel à env. 1,8 mSv dont la majeure partie est à mettre sur le compte des examens médicaux à des fins thérapeutiques ou de diagnostic. Dans le domaine du diagnostic, 37 % des examens radiologiques sont réalisés dans la médecine dento-maxillo-faciale ce qui ne représente que 0,2 % de la dose de rayonnement effective totale⁷. Néanmoins, fait est que le secteur médical constitue la sphère humaine la plus exposée, de loin, à des rayonnements de source artificielle. C’est pourquoi il faut accorder la plus extrême attention à la radioprotection et à la limitation des doses, et ce aussi dans la médecine dentaire.

Radioprotection - Priorité numéro un

Tandis que le personnel opérant se protège avec des lunettes plombées, des cache-thyroïde, des tabliers en caoutchouc plombé ainsi que d’autres protections plombées, le patient est entièrement exposé au rayonnement, à savoir les régions examinées mais aussi les parties du corps non concernées par le diagnostic. Protéger le patient avec un tablier plombé et un cache-gonades est une obligation impérative qui doit être accomplie avec le savoir-faire nécessaire. Il faut expliquer au patient la nécessité et l’utilité de l’examen TVFC prévu, mais également le risque inhérent. Dans ce contexte, il peut s’avérer judicieux de présenter les principes appliqués, à savoir assurer la plus grande radioprotection possible, maintenir l’exposition au rayonnement au niveau le plus faible possible sans préjudicier à la qualité des images de TVFC. En Allemagne, il est vivement recommandé aux patients de tenir leur carnet de radiologie à jour qui leur permet d’avoir un bon aperçu des examens qu’ils ont déjà passés. Il s’agit certes d’un contrôle volontaire, mais chaudement préconisé. D’ailleurs, l’article 28 de l’Ordonnance sur les rayons X astreint les cabinets et les cliniques dentaires qui réalisent des examens radiologiques à tenir à disposition et à proposer un tel carnet à tous les patients. Les avantages d’un tel suivi sont évidents. De plus, il évite au praticien de prescrire des examens inutiles.

Fonctions limitatives de doses

De leur côté, les constructeurs ne cessent de perfectionner leurs appareils afin de diminuer davantage la dose requise pour les images de TVFC et de mettre au point diverses fonctions pour réduire l’irradiation. La technique de TVFC étant relativement récente, il existe encore peu de données mettant clairement en évidence la dose d’exposition. Il s’avère pourtant avec certitude que la dose d’irradiation dépend du type de l’appareil et des paramètres techniques (entre autres la tension/intensité du courant du tube) ainsi que du champ de vue sélectionné. Plus l’éventail de champs de vue proposés est large, plus l’opérateur peut mieux limiter la région d’intérêt et diminuer la dose d’exposition. Certains systèmes modernes offre un grand choix de champs de vue, comme le 3D Accuitomo 170 de Morita. Ce dernier, par exemple, propose au praticien plus neuf volumes d’acquisition de Ø 40 x 40 mm à Ø 170 x 120 mm en passant par Ø 80 x 80 mm. Une comparaison des valeurs mesurées par le fabricant Morita avec la CTDI pour les images de la région ORL montre que la dose irradiée lors d’une acquisition de 18 secondes en mode standard est plus faible que la valeur correspondante lors d’une TDM conventionnelle (1/7 plus faible). [8] De plus, en mode Grande vitesse, l’opérateur peut réaliser une image à 360° en seulement 10,5 s et à 180° en 5,4 s ce qui réduit encore davantage la dose d’exposition ainsi que les artéfacts de mouvement.

Une autre approche consiste à adapter le champ de vue à la zone d’intérêt, par exemple en adoptant une forme innovante comme le « triangle de Reuleaux » qui présente un degré de concordance élevé avec l’arcade dentaire naturelle (FOV R100, « R » étant l’abréviation de Reuleaux). Disponible sur l’appareil mixte Veraviewepocs 3D R100 (images 3D, panoramique et céphalométrique - Morita), ce champ de vue réduit le volume irradié au strict minimum ainsi que l’exposition à la dose de rayonnements ionisants. En chiffres, le champ de vue R100 dans la zone molaire correspond à un volume Ø 100 × 80 mm, mais du point de vue de la dose irradiée à un volume de Ø 80 × 80 mm. Voilà pour l’optimisation. Pour répondre au principe de limitation de la dose, ce système est doté d’un « Panorama Scout » qui détermine la zone nécessaire pour une image de TVFC avant l’irradiation ainsi que d’un programme de réduction de la dose qui diminue la dose efficace de jusqu’à 40 % par rapport à un programme standard. Grâce à la rotation à 180° du bras en C, le patient est exposé seulement 9,4 s aux rayons X ce qui représente une durée relativement brève. Par ailleurs, la dose efficace s’élève à seulement 1/8 de la dose d’irradiation délivrée par des appareils radiologiques panoramiques courants avec développement de film⁹ et la CTDI à seulement 1/5 par rapport aux TDM classiques¹⁰ (les valeurs ont été mesurées par le fabricant). Quelle que soit la marque de l’appareil, il est nécessaire d’adopter toutes les mesures d’assurance de la qualité tant au niveau technique que de la procédure. En outre, le dispositif radiologique devrait être dans un état parfait sur le point de vue technique. Enfin, il convient d’appliquer toutes les mesures de limitation de la dose tant qu’elles ne remettent pas en question la qualité de l’image.

Résumé

En dentisterie, la TVFC s’est entre-temps établie comme outil de diagnostic étendu. Et, en particulier, il faut donner la préférence à la TVFC dans les cas « où une exposition réduite aux rayonnements ionisants s’avère primordiale, tout en s’accommodant du fait que des paramètres d’image subiront des modifications dues à l’immanence du système »⁴. L’optimisation et la limitation de la dose demeurent les dogmes à respecter pour tous les participants. Car, en dépit du risque d’exposition aux rayonnements, le bénéfice offert par la TVFC est incontestable pour un large spectre d’indications en médecine dentaire. Et, de nouveaux domaines d’application ne cessent de s’ouvrir à elle.

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Bibliographie

¹European Commission. Radiation Protection no 172: Cone beam ct for dental and Maxillofacial radiology. Evidence based guidelines: Evidence based guidelines. A report prepared by the sedentexct project (2012)

²Ordonnance allemande sur les rayons X : Röntgenverordnung (RöV). Nouvelle version du 30 avril 2003, dernièrement modifiée le 4 octobre 2011, art. 23, page 14. Disponible sur : http://www.bfs.de/de/bfs/recht/rsh/volltext/1A_Atomrecht/1A_14_RoeV_1011.pdf (Page consultée le 12/11/2014)

³Horner K, Rusthon V, Walker A, Tsiklakis K, Hirschmann PN, van der Stelt, PF et al. European guidelines on radiation protection in dental radiology. The safe use of radiographs in dental practice: European Commission (2004)

⁴Société allemande de chirurgie dentaire, buccale et des maxillaires (Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde - DGZMK): S2k-Leitlinie - Dentale digitale Volumentomographie. Version n°9 du 5 août 2013. Disponible sur : http://www.dgzmk.de/uploads/tx_szdgzmkdocuments/083-005l_S2k_Dentale_Volumentomographie_2013-10.pdf (Page consultée le 12/11/2014)

⁵C.H.U. de Zurich (Universitätsspital Zürich): Strahlendosen verschiedener Röntgenuntersuchungen. Disponible sur : http://www.radiologie.usz.ch/patientenundbesucher/sicherheitstrahlenschutz/roentgendiagnostik/seiten/strahlendosen.aspx (Page consultée le 12/11/2014)

⁶Office fédéral allemand de la radioprotection (Bundesamt für Strahlenschutz - BfS). Röntgen : Nutzen und Risiko. Septembre 2013. Disponible sur : http://www.bfs.de/de/bfs/publikationen/broschueren/ionisierende_strahlung/medizin/BRO_Roentgen_Nutzen_und_Risiko.pdf (Page consultée le 12/11/2014)

⁷Office fédéral allemand de la radioprotection (Bundesamt für Strahlenschutz - BfS): Röntgendiagnostik – schädlich oder nützlich? Juillet 2013. Disponible sur : http://www.bfs.de/de/bfs/publikationen/broschueren/ionisierende_strahlung/medizin/STTH_Roentgen.pdf (Page consultée le 12/11/2014)

⁸Comparaison de la CTDI conf. à CEI 60601-2-44 avec les réglages d’acquisition recommandés par Morita et la valeur de référence CTDI diagnostique mentionnée à l’Annexe A de la publication 87 de la CIPR pour le visage, le sinus maxillaire et les sinus paranasaux. Disponible sur  : http://www.morita.com/anz/root/img/pool/products/ent/diagnostic_and_imaging_equipment/3d_accuitomo_170/3DAccuitomo_SCS_klein.pdf

⁹La dose efficace a été calculée en se fondant sur la CIPR 2007 pour les images de la région molaire mandibulaire avec les valeurs recommandées par Morita (80 kv, 3 mA, 9,4 s, ø40 x H 40 mm) ; le film Veraviewepocs est donné à titre de comparaison (75 kV, 8 mA, 16 s). Disponible sur : http://www.jmoritaeurope.de/3d-imaging/img/veraviewepocs3d_de.pdf

¹⁰Le calcul de la CTDI a été réalisé selon CEI 60601-2-44 avec les valeurs recommandées par Morita. Pour comparaison, se référer à la CTDI pour les sinus maxillo-facial et paranasaux mentionnée dans la publication 87 de la CIPR, Annexe A (acquisition avec un volume ø 40 x H 40 mm). Disponible sur : http://www.jmoritaeurope.de/3d-imaging/img/veraviewepocs3d_de.pdf