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Chez nous aussi, de plus en plus de cabinets radiologiques et dentaires tirent profit des plus-values offerte par la TVFC : restitution améliorée des détails, artéfacts minimaux, exposition aux rayons X inférieure aux procédés 3D existants, tels que la tomodensitométrie (TDM)¹. La technique TVFC possède un avantage capital : elle ne superpose pas les structures de sorte que, par exemple, la position du nerf alvéolaire inférieur par rapport aux dents de sagesse incluses peut être bien mieux décelée à l’aide de la TVFC que sur un cliché panoramique à plusieurs couches d’image². La tomographie volumique à faisceau conique couvre quasiment toutes les disciplines de médecine (dentaire) requises, de la stomatologie à l’oto-rhino-laryngologie (par ex. sinusite, gêne de la respiration nasale) en passant par la médecine maxillo-faciale (par ex. formation de fente, dents incluses) et les disciplines dentaires, telles que l’implantologie (par ex. planification d’implant par 3D), l’endodontie (par ex. localisation exacte des canaux radiculaires), l’orthopédie dento-faciale (par ex. estimation osseuse) ou la parontologie (par ex. diagnostic de parodontite).

La sécurité avant tout - en TVFC aussi

La règle appliquée à tous les procédés radiologiques vaut aussi pour la TVFC : il faut toujours utiliser la dose de rayonnement la plus faible possible permettant une acquisition adaptée à l’indication conformément au principe de précaution ALARA (As Low as Reasonably Achievable). L’ordonnance sur les rayons X (RöV) en vigueur en Allemagne définit dans l’article 23 le principe de justification en ces termes : il doit être « constaté que le bénéfice pour la santé de la personne est supérieur au risque radiologique »³. L’élément central d’un appareil TVFC est donc le champ de vision (FOV) qui, en fonction de l’indication, doit être déterminé aussi restreint que possible et aussi large que nécessaire. Or, la tomographie volumique à faisceau conique moderne propose un nombre élevé de volumes d’acquisition, comme le 3D Accuitomo 170 (Morita) avec neuf tailles d’image (de Ø 40 × 40 mm à Ø 170 × 120 mm en passant par Ø 80 × 80 mm ) qui couvre ainsi un large éventail d’examens. Un grand choix de visualisations augmente les possibilités de diagnostic, mais limite également la région à examiner, suivant le sens, et donc réduit la dose de rayonnement.

A titre d’exemple, avec le 3D Accuitomo 170, l’utilisateur peut opter entre diverses zones d’intérêt sans devoir renoncer à un haut degré de résolution. En effet, celle-ci demeure constante quel que soit le volume choisi. Par ailleurs, l’exposition au rayonnement reste très basse pour le patient tout au long de l’acquisition : une fonction de zoom-reconstruction permet, par ex., de reconstituer à partir d’une image de Ø 80 × 80 mm d’une taille voxel de 160 µm toutes les vues détaillées des régions intéressantes avec une taille voxel de 80 µm. Grâce à cette fonction spéciale, il n’est plus besoin d’effectuer dans un second temps de nouvelles acquisitions pour obtenir une image certains détails, une procédure supplémentaire qui expose les patients inutilement à de nouveaux rayons X.

Par ailleurs, il existe des approches visant la réduction à l’exposition qui sont directement liées à l’ajustement de la taille du champ de vision : ainsi, le Veraviewepocs 3D R100 de Morita utilise, entre autres, un champ adapté à la forme naturelle de l’arcade dentaire, à savoir un triangle convexe (« Reuleaux ») à la place de la forme cylindrique typiquement employé dans ce genre d’appareil. Cette forme spéciale restreint au minimum le volume exposé et, donc, l’exposition au rayonnement. Le Veraviewepocs 3D R100 offre au praticien en tout huit tailles d’image de Ø 40 × 40 mm à R 100 × 80 mm qui permettent de couvrir les exigences les plus diverses en matière de diagnostic : un format Ø 40 × 40 mm suffit, en règle générale, pour l’extraction d’une dent de sagesse alors que pour le diagnostic précis de l’arcade dentaire il faut disposer d’un champ de vision plus large. Afin de diminuer au maximum l’exposition, le Veraviewepocs 3D R100 est pourvu d’un programme de réduction de la dose et du « Panorama-Scout » qui aide à déterminer avec précision la zone requise pour l’acquisition TVFC. Indépendamment de la marque, il faut toujours, avant d’utiliser l’appareil, réaliser toutes les opérations nécessaires d’assurance-qualité tant sur le plan technique que de la procédure. Enfin, il convient d’appliquer toutes les mesures de limitation de la dose tant qu’elles ne remettent pas en question la qualité de l’image.

Augmentation de la rentabilité et...

La question de la rentabilité revêt une importance particulière quand le cabinet ne possède aucune spécialité précise parmi les disciplines mentionnées plus haut à titre d’exemple. Dans ce cas, la TVFC est au service de diverses sous-disciplines dans des champs d’indication différents. Investir dans un tel appareil est particulièrement judicieux afin de maintenir la rentabilité d’un cabinet ou bien d’étendre sa gamme de prestations⁴. Posséder un système d’imagerie 3D moderne peut aussi aider un cabinet à préciser son profil et, dans son domaine de spécialités, à « obtenir à l’aide de diagnostics plus pointus des résultats améliorés, et ce de manière prévisible »⁵. Un appareillage de ce genre accroît non seulement la qualité des examens et des traitements, mais favorise aussi la communication avec le patient. L’acquisition d’un système mixte – comme le Veraviewepocs 3D R100 évoqué plus haut – constitue pour de nombreux cabinets sur le plan économique, sans doute, l’investissement le mieux approprié car il permet de réaliser tant des images 3D que 2D, ces dernières étant prises en charge par les caisses d’assurance-maladie. En outre, un système mixte présente des avantages incontestables en termes d’encombrement, d’archivage des données et d’économie de coûts (plus de pellicules à développer, etc.). Du point de vue financier, les groupements pour une mise en commun du plateau technique ou la location du matériel sont extrêmement intéressants⁶. Dans ce cas, un travail de concertation doit être effectué avant l’acquisition de l’équipement afin de respecter les prescriptions légales et de définir les zones d’intérêt qui dépendent elles-mêmes directement des disciplines exercées. Car, comme mentionné en exemple, les spécialistes en endodontie n’ont besoin que d’une taille d’image réduite, tandis que les ORL requièrent des volumes plus importants. Il s’agit de points critiques à discuter, aussi si l’objectif est de devenir un cabinet d’examen central pour d’autres praticiens. Il faut alors intégrer au cercle des consultants les collègues susceptibles d’envoyer leurs patients pour examen dans le cabinet en question afin de connaître leurs besoins.

... optimisation du flux de travail

Les avantages se multiplient pour les cabinets regroupés qui se partagent un de ces systèmes car ils transmettent de manière rapide et aisée les résultats d’examen dans le cadre d’une utilisation interdisciplinaire, c’est-à-dire l’emploi du système dans plusieurs spécialités différentes. Pour l’équipe médicale, la manipulation d’un système d’imagerie doit être simple même s’il est doté de diverses options - un aspect à ne pas négliger. Dans le cas du 3D Accuitomo 170 déjà mentionné, l’expérience montre qu’une période d’apprentissage de trois jours est suffisante⁷. Outre leur dotation matérielle, les systèmes TVFC modernes séduisent par leurs fonctionnalités logicielles : par exemple, le logiciel i-Dixel de Morita avec sa panoplie d’options de traitement de l’image permet au praticien et à son équipe d’informer le patient de manière très complète. Le traitement prévu est présenté en détail à l’écran. Une documentation complète du déroulement de la thérapie est également réalisée et disponible. i-Dixel comporte, entre autres, une fonction de dessin pour le canal mandibulaire ainsi que diverses présentations de thérapies implantaires. Par ailleurs, il est possible de planifier l’intervention avec un logiciel externe en exportant les données au format DICOM qui peuvent alors être traitées avec des programmes de navigation et de planification chirurgicale, servir à créer des gabarits de perçage ou à générer des plans opératoires assistés par ordinateur. Dans le cas d’une mise en commun des données d’image, les médecins associés doivent bien réfléchir à leur concept et posséder un programme de visualisation adéquat. Pour faciliter leur travail, Morita a mis au point une solution intelligente de visualisation dans ses systèmes TVFC et d’imagerie 2D/3D : ils sont pourvus du programme OneVolumeViewer qui permet d’exporter simplement les clichés ainsi que de les visualiser et de les traiter sur des ordinateurs externes sans qu’i-Dixel n’y soit installé tout en bénéficiant de toutes ses fonctions (par ex. représentation, planification, reconstruction multiplanaire - MPR, vue en 3D).

Résumé

En dentisterie, la TVFC s’est entre-temps établie comme outil de diagnostic étendu. Et, en particulier, il faut donner la préférence à la TVFC dans les cas « où une exposition réduite aux rayonnements ionisants s’avère primordiale, tout en s’accommodant du fait que des paramètres d’image subiront des modifications dues à l’immanence du système » [8]. Car, en dépit du risque d’exposition aux rayonnements, le bénéfice offert par la TVFC est incontestable pour un large spectre d’indications en médecine dentaire. Et, de nouveaux domaines d’application ne cessent de s’ouvrir à elle. Corollaire du nombre croissant de médecins travaillant seul ou regroupés et les cabinets spécialisés en examen par imagerie qui misent sur les systèmes TVFC, le nombre des patients qui profitent d’examens réalisés de manière simple et transmis directement au médecin traitant s’élève aussi. L’amélioration de la communication médecin-patient est une autre conséquence de la numérisation progressive de la médecine dentaire. Les systèmes TVFC de la dernière génération sont particulièrement séduisants dans le domaine du diagnostic car ils répondent au mieux aux besoins des cabinets modernes sous l’aspect de la sécurité, de la rentabilité et de l’optimisation du flux de travail. En effet, non seulement ils augmentent la sécurité du diagnostic et du patient, mais de plus ils ouvrent une nouvelle ère au sein des cabinets qui devront tôt ou tard se résoudre à prendre en marche le train de la numérisation médicale. Ils les préparent à demain en offrant aux praticiens de nombreuses fonctionnalités matérielles et logicielles ainsi que la possibilité d’échanger les données au sein d’un réseau d’images.

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Bibliographie

¹European Commission. Radiation Protection no 172: Cone beam ct for dental and Maxillofacial radiology. Evidence based guidelines: A report prepared by the sedentexct project (2012)

2Walter C, Wagner W. : Der besondere Fall: Digitale Volumentomographie in der ZMK. Der retinierte Weisheitszahn. [Cas particulier : tomographie volumique à faisceau conique dans la clinique de médecin dentaire. La dent de sagesse incluse] zm 104, N° 12A, 2014: 48-50

³Ordonnance allemande sur les rayons X : Röntgenverordnung (RöV). Nouvelle version du 30 avril 2003, dernièrement modifiée le 4 octobre 2011, art. 23, page 14. Disponible sur : http://www.bfs.de/de/bfs/recht/rsh/volltext/1A_Atomrecht/1A_14_RoeV_1011.pdf (Page consultée le 19/11/2014)

⁴Meyer T: DVT – keine Angst vor Investitionen. [TVFC - Ne pas avoir peur d’investir] Magasin ZWP 4/2014 : 52-56

⁵Rosema F: Gruppendynamik der ganz besonderen Art. [Dynamique de groupe d’un genre particulier] Disponible sur http://www.rosema.de/kameras-intraoral/8-news/45-25-morita-dvts-auf-einen-streich.html (page consultée le 10/11/2014)

⁶Société de conseil fiscal fischer.porada+partner Steuerberatungsgesellschaft mbB. Steuerberater-Tipp: Lohnt sich ein DVT? – Eine steuerliche und wirtschaftliche Betrachtung aus der Sicht eines Steuerberaters. [Votre conseiller fiscal fait le point : Investir dans un appareil TVFC vaut-il la peine ? - Analyse du point de vue fiscal et économique par un conseiller fiscal] Disponible sous : http://www.kavo.com/img_cpm/Global/files/global/Steuerkolumne/Steuerberater-Tipp_Lohnt-ein-DVT-1.pdf (page consultée le 19/11/2014)

⁷Hirsch E : DVT aktuell – Diagnosesicherheit bei minimierter Strahlendosis [Actualités TVFC - Sécurité de diagnostic pour une dose de rayonnement minime]

⁸Société allemande de chirurgie dentaire, buccale et des maxillaires (DGZMK). Guide pour la tomographie volumique à faisceau conique (en allemand) : S2k-Leitlinie - Dentale digitale Volumentomographie. Version n°9 du 5 août 2013. Disponible sur : http://www.dgzmk.de/uploads/tx_szdgzmkdocuments/083-005l_S2k_Dentale_Volumentomographie_2013-10.pdf (Page consultée le 12/11/2014)