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· CBCT – tante esigenze, una soluzione
La tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) apre sempre più campi d'applicazione nell'odontoiatria. Perché dove la radiologia 2D si ferma ai suoi limiti, la diagnostica per immagini 3D amplia la sicurezza della diagnosi con un'altra dimensione. Dal punto di vista clinico, accanto ai fattori ingombro, sicurezza delle radiazioni e redditività, per lo studio è rilevante soprattutto il campo di indicazioni da coprire. In ogni studio, individuale o associato, negli studi che condividono le apparecchiature o negli studi specialistici ‒ accanto agli apparecchi "solo" CBCT, i moderni sistemi combinati offrono molteplici opportunità per applicazioni interdisciplinari.
L'interdisciplinarità è anche nell'odontoiatria una massima che acquista sempre più importanza – tra l'altro nelle moderne procedure diagnostiche in riferimento agli apparecchi utilizzabili in più campi specialistici. Anche nel campo dentale si è ormai consolidata la CBCT come strumento di diagnostica radiologica estesa. Secondo la DGZMK è da preferire in particolare nei casi "in cui è determinante un'esposizione ridotta alle radiazioni con l'accettazione consapevole dei parametri di immagine così generati, modificati all'interno del sistema, [...]" [1]. La CBCT [2] con dose ridotta rispetto alla tomografia computerizzata 3D (CT) consente in tante indicazioni una diagnostica più dettagliata della radiografia bidimensionale – sia nella pianificazione digitalizzata e nell'effettuazione di interventi implantari come nell'esatta localizzazione dei canali radicolari in campo endodontico, a complemento dei trattamenti di ortodonzia e parodontologia o nella chirurgia maxillo-facciale e nell'otorinolaringoiatria. Ma quali vantaggi offrono i sistemi CBCT di ultima generazione nelle applicazioni interdisciplinari?
Ampia gamma di applicazioni ‒ doppia sicurezza
A fronte dei requisiti terapeutici, la CBCT si è consolidata in particolare nell'implantologia dove, accanto all'integrazione nella catena dei processi digitali, offre tra l'altro vantaggi, per esempio per la protezione del nervo alveolare inferiore o nella valutazione del seno mascellare. In endodonzia è d'aiuto nella microchirurgia apicale per una valutazione più precisa delle situazioni anatomiche complesse, per esempio la relazione del dente interessato con strutture adiacenti importanti (ad es. seni paranasali nel mascellare superiore). Anche i pazienti affetti da parodontite approfittano della CBCT perché gli ortopantografi bidimensionali (OPT) possono nascondere all'operatore aspetti importanti nella rilevazione dell'entità della patologia – ad esempio la perdita di una lamella ossea. Con gli apparecchi combinati, che accanto a ortopantomografie e cefalometrie consentono anche l'imaging 3D (ad es. Veraviewepocs 3D F40/R100, Morita), si può distinguere la recessione ossea verticale da quella orizzontale a livello tridimensionale e accertare, ad esempio, in che misura la biforcazione sia colpita dalla perdita di attacco. Una CBCT può essere utile anche in ortodonzia, ad esempio per la valutazione della disponibilità ossea peridentale nei movimenti del dente previsti in una dentatura con danni parodontali preesistenti [3].
Tuttavia, come in tutte le procedure radiologiche, anche nella CBCT il concetto d "sicurezza" non vale solo per la diagnosi, ma anche per gli operatori e i pazienti. L'obiettivo è l'esposizione minima per una sicurezza di radiazioni massima; vale il principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable). Nell'ordinanza tedesca sui raggi X (RöV) l'indicazione che giustifica l'esame è regolata nei dettagli e richiede "L'accertamento che il beneficio per la salute prevalga sul rischio delle radiazioni per l'essere umano" (art. 23 RöV, par. 1) [4]. I moderni sistemi radiologici puntano pertanto su approcci innovativi per la riduzione della dose: in Veraviewepocs 3D R100 di Morita, ad esempio, si utilizza un Field of View (FOV) adattato all'arco naturale dei mascellari, il quale sostituisce la tipica forma cilindrica con un triangolo convesso a forma di "Reuleaux" e tiene il volume irradiato e l'esposizione alle radiazioni al minimo possibile (R100 corrisponde nella zona dei molari a un Ø 100 × 80 mm, nel dosaggio però a un Ø 80 × 80 mm). Per ridurre al minimo l'esposizione questo apparecchio offre inoltre un programma per la riduzione della dose nonché un Panorama Scout con cui si può stabilire la sezione necessaria per la CBCT prima della radiografia. Veraviewepocs 3D R100 offre complessivamente otto aree di imaging da Ø 40 x 40 mm fino a Ø R100 x 80 mm con cui si possono coprire svariate esigenze diagnostiche. Il 3D Accuitomo 170 "solo" per CBCT dispone di nove volumi di scansione da Ø 40 × 40 mm (ad es. estrazione del dente del giudizio) a Ø 80 × 80 mm (ad es. fratture del terzo medio del viso) fino a Ø 170 × 120 mm (ad es. otite media). Una scelta possibilmente vasta di FOV garantisce pertanto non solo la delimitazione della regione d'interesse al fine della riduzione della dose, ma anche un'ampia gamma d'impiego di un apparecchio – di cui in fin dei conti approfittano gli operatori di varie discipline.
CBCT ‒ una questione di rapporto costi-benefici?
Prima dell'acquisto di un apparecchio per CBCT o combinato si pone la questione del rapporto costi-benefici: vale la pena investire in un proprio sistema radiologico? Questa questione acquista poi una particolare rilevanza quando l'orientamento dello studio non è rivolto verso uno dei campi d'impiego menzionati negli esempi, ovvero non lavora solo in uno di quei campi dove le indicazioni per una CBCT sono frequenti. L'acquisto di un sistema combinato – come ad esempio Veraviewepocs 3D R100 – da un punto di vista meramente economico rappresenta per molti studi probabilmente l'investimento più adatto perché consente sia radiografie 3D che radiografie 2D quantificabili. Inoltre offre vantaggi in tema di ingombro, archiviazione dei dati e spese aggiuntive (non serve più sviluppare le pellicole ecc.). Un particolare potenziale dal punto di vista finanziario lo offrono gli studi che condividono o noleggiano le apparecchiature [5]. In questi casi, prima dell'acquisto, oltre alle disposizioni di legge è determinante la scelta del FOV, che a sua volta si orienta secondo i rispettivi indirizzi specialistici. Perché, come già menzionato sopra, nell'endodonzia sono richiesti FOV più piccoli (ad es. Ø 40 × 40 mm), mentre gli otorinolaringoiatri, ad esempio, hanno bisogno di volumi fino a Ø 170 × 120 mm. In questi casi si consiglia un moderno dispositivo CBCT che offra un'ampia gamma di dimensioni di volume e quindi sicurezza di pianificazione già prima del trattamento (ad es. 3D Accuitomo 170 con nove volumi di acquisizione, v. sopra). Ciò dovrebbe essere considerato anche quando l'obiettivo è semplicemente uno studio specialistico. Qui si devono includere nelle riflessioni sull'investimento le diverse esigenze dei possibili medici richiedenti.
Conclusione
Il numero degli studi individuali, associati e specialistici che impiegano sistemi CBCT è in crescita ‒ e quindi anche il numero dei pazienti che approfittano di referti che vengono trasmessi senza complicanze e a livello interdisciplinare. La comunicazione con i pazienti è facilitata anche dalla crescente digitalizzazione dell'odontoiatria: mentre per lo studio si aprono nuove opportunità per l'archiviazione ed elaborazione dei dati, con l'aiuto di moderne applicazioni software (ad es. i-Dixel, Morita) al paziente si possono illustrare dettagliatamente sul monitor sia la pianificazione del trattamento che la documentazione completa del corso della terapia. Perché accanto agli aspetti sopra indicati e alla possibilità dell'impiego multidisciplinare, le parole chiave nella moderna diagnostica radiologica sono "integrazione digitale" e "ottimizzazione del workflow". Per far fronte al meglio a queste e altre esigenze della moderna odontoiatria, la base di partenza dovrebbe essere una diagnosi sicura. Gli attuali sistemi CBCT di ultima generazione possono offrire le condizioni ottimali in questo senso.
Bibliografia
[1] Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) [Società tedesca di odontostomatologia e chirurgia maxillo-facciale]. Linea guida S2K ‒ Dentale digitale Volumentomographie Versione no. 9 del 5 agosto 2013. Consultabile dal 12/11/2014 in: http://www.dgzmk.de/uploads/tx_szdgzmkdocuments/083-005l_S2k_Dentale_Volumentomographie_2013-10.pdf
[2] European Commission. Radiation Protection no 172: Cone beam ct for dental and Maxillofacial radiology. Evidence based guidelines: Evidence based guidelines. A report prepared by the sedentexct project (2012)
[3] Hirschfelder U: Radiologische 3D-Diagnostik in der Kieferorthopädie (CT/DVT). ottobre 2008. Consultabile dal 19/11/2014 in: http://www.dgkfo-vorstand.de/fileadmin/redaktion/stellungnahmen/Stellungnahme_Hirschfelder_DVT.pdf
[4] Röntgenverordnung (RöV). Nuova versione del 30 aprile 2003, modificata da ultimo il 4 ottobre 2011, § 23, pag. 14. Consultabile dal 19/11/2014 in: http://www.bfs.de/de/bfs/recht/rsh/volltext/1A_Atomrecht/1A_14_RoeV_1011.pdf
[5] fischer.porada+partner Steuerberatungsgesellschaft mbB. Steuerberater-Tipp: Lohnt sich ein DVT? – Eine steuerliche und wirtschaftliche Betrachtung aus der Sicht eines Steuerberaters. Consultabile dal 19/11/2014 in: http://www.kavo.com/img_cpm/Global/files/global/Steuerkolumne/Steuerberater-Tipp_Lohnt-ein-DVT-1.pdf
