La radiologie diagnostique moderne

· CBCT – des exigences multiples, une solution

La tomographie volumique numérisée (CBCT) englobe toujours plus de domaines d'application en médecine dentaire. Là où la radiologie 2D atteint ses limites, les procédés d'imagerie 3D apportent une nouvelle dimension au diagnostic et renforcent sa fiabilité. Le domaine d'indication est particulièrement pertinent d'un point de vue clinique, outre l'encombrement, la sécurité radiologique et la rentabilité. En cabinet individuel ou de groupe ou encore basé sur le concept d'orientation des patients – à côté des appareils « purement » CBCT, les systèmes mixtes modernes offrent une grande diversité de possibilités interdisciplinaires.


En médecine dentaire, l'interdisciplinarité est aussi un maître-mot à la signification croissante – notamment dans le cadre des procédés diagnostiques en lien avec des appareils utilisables dans différentes disciplines. Alternative en radiologie diagnostique, le CBCT s'est établi aussi dans le domaine dentaire. Selon la DGZMK (Société allemande de médecine orale et maxillo-faciale), le CBCT est à privilégier en particulier dans les cas imposant « une réduction de l'exposition aux rayons au détriment de la qualité des images dont les paramètres dépendent du système utilisé, [...] » [1]. Le CBCT [2] dont la dose est réduite par rapport à la tomodensitométrie 3D (CT) permet dans de nombreuses indications un examen clinique plus détaillé que la radiologie en deux dimensions – qu'il s'agisse de la planification numérisée et de la réalisation d'interventions de chirurgie implantaire, la localisation précise des canaux radiculaires en endodontie, l'accompagnement des soins d'orthodontie et de parodontologie ou l'utilisation en chirurgie maxillo-faciale ou encore l'oto-rhino-laryngologie (ORL). Quels sont les avantages offerts par les systèmes CBCT de dernière génération en lien avec des applications interdisciplinaires ?

Large spectre d'action – double « sécurité »

En raison des exigences thérapeutiques, le CBCT s'est établi en particulier en implantologie où il offre, en plus de l'intégration dans la chaîne numérique de processus, des atouts en termes de protection du nerf alvéolaire inférieur ou de l'examen du sinus maxillaire. En endodontie, il contribue aussi en microchirurgie apicale à une meilleure analyse des conditions anatomiques complexes, notamment la relation de la dent touchée avec les structures adjacentes importantes (exemple : sinus paranasal dans le maxillaire supérieur). Les patients atteints de parodontite profitent également du CBCT dans la mesure où l'orthopantomogramme bidimensionnel (OPT) prive le praticien dans l'évaluation de l'étendue de la maladie d'importantes informations – par exemple en cas de perte de lamelle osseuse. Avec les appareils mixtes, qui permettent les clichés panoramiques, céphalométriques et tridimensionnels (exemple : Veraviewepocs 3D F40/R100, Morita), il est possible de différencier la résorption osseuse verticale de la résorption tridimensionnelle horizontale et de déterminer par exemple si la furcation est touchée par la perte d'attache. En orthodontie aussi, un CBCT peut s'avérer utile, en particulier pour l'analyse du volume osseux pour les mouvements dentaires planifiés dans la dentition fragilisée au niveau du parodonte [3].

Comme pour tous les procédés de radiologie, la notion de « sécurité » a aussi son importance en CBCT non seulement en lien avec le diagnostic, mais aussi l'utilisateur et le patient. L'objectif est de garantie une exposition minimale aux rayons pour une sécurité radiologique maximale ; il s'agit du principe ALARA (As Low As Reasonably Achievable). L'Ordonnance sur les rayons (RöV) fixe plus strictement l'indication justifiante et exige que « le bénéfice en matière de santé de l'utilisation sur des êtres humains soit prépondérant par rapport au risque d'irradiation » (§ 23 RöV, section 1) [4]. Les systèmes radiologiques modernes privilégient pour cette raison les innovations en matière de réduction de la dose : le Veraviewepocs 3D R100 de Morita par exemple utilise un champ de vision (FOV) adapté à la courbe naturelle de l'arcade dentaire. Il remplace la forme cylindrique caractéristique par un triangle convexe de type « Reuleaux ». Le volume irradié et l'exposition aux rayons sont réduits à un minimum (R100 correspond dans le domaine molaire aux dimensions Ø 100 × 80 mm, mais seulement Ø 80 × 80 mm pour la dose). Pour minimiser les rayons, cet appareil intègre un programme de réduction de dose ainsi qu'une fonction Panoramascout : la section requise pour le cliché CBCT peut ainsi être définie avant la radio. Veraviewepocs 3D R100 offre un total de huit champs de visualisation allant de Ø 40 × 40 mm à Ø R100 × 80 mm et permettant de répondre à divers critères diagnostiques. Le 3D Accuitomo 170 de CBCT « pur » couvre même neuf volumes d'acquisition de Ø 40 × 40 mm (exemple : extraction des dents de sagesse) en passant par Ø 80 × 80 mm (exemple : fractures de l'étage moyen du visage) jusqu'à Ø 170 × 120 mm (exemple : inflammation de l'oreille moyenne). Un grand choix de FOV permet non seulement de limiter la région d'examen et ainsi de minimiser la dose de rayons, mais aussi d'étendre le champ d'application d'un appareil – ce dont profitent finalement plusieurs disciplines.

CBCT – une question de rentabilité ?

Avant d'opter pour un appareil CBCT ou mixte pour le cabinet, il faut d'abord répondre à la question de la rentabilité : est-il rentable d'investir dans un système de radiologie propre ? Cette question est notamment et surtout pertinente lorsque l'orientation du cabinet n'exige pas d'investissement particulier dans les domaines d'application cités en exemple, c'est-à-dire qu'elle ne sert pas une discipline unique avec des indications fréquentes de CBCT. L'acquisition d'un système mixte – comme par exemple le Veraviewepocs 3D R100 mentionné – représente pour de nombreux cabinets l'investissement le plus logique d'un point de vue purement économique, car il autorise aussi bien les clichés 3D que les clichés 2D facturables. Par ailleurs, il offre des avantages tels que le gain de place, l'archivage des données et les coûts supplémentaires (fini le développement des films, etc.). Les associations d'appareils et de location [5] présentent un potentiel particulier d'un point de vue financier. Outre les dispositions légales, le choix du FOV précède ici l'acquisition et il dépend de la discipline ciblée. Comme déjà indiqué plus haut avec des exemples, chez les endodontistes se contentent des FOV plus petits (exemple : Ø 40 × 40 mm), pendant que les médecins ORL exigent des volumes pouvant atteindre Ø 170 × 120 mm. Le CBCT moderne est recommandé ici car il offre une vaste palette de dimensions d'acquisition et ainsi une planification de sécurité élevée dès la phase préliminaire du traitement (exemple : 3D Accuitomo 170 avec neuf volumes d'acquisition, voir plus haut). Il faut aussi en tenir compte si une orientation des patients est l'objectif. Les différentes exigences du référent éventuel doivent être intégrées dans les considérations autour d'un investissement.

Résumé

On observe une augmentation du nombre de cabinets privés, de groupe et référents séduits par les systèmes CBCT – et ainsi le nombre de patients qui profitent d'examens non complexes et interdisciplinaire. La communication avec le patient est aussi favorisée par la numérisation croissante de la médecine dentaire : alors que pour le cabinet s'ouvrent de nouvelles perspectives d'archivage et de traitement des données, il est possible de présenter sur le moniteur de manière détaillée au patient au moyen d'applications logicielles modernes (exemple . i-Dixel, Morita) aussi bien la planification du traitement que la documentation complète relative au traitement. Outres les aspects mentionnés ci-dessus ainsi que l'approche interdisciplinaire, les mots-clés actuels en radiologie diagnostique moderne sont « intégration numérique » et « optimisation des flux ». Pour répondre au mieux à ces exigences et à d'autres de la médecine dentaire moderne, le point de départ doit être un diagnostic sûr. Les systèmes CBCT actuels de la dernière génération peuvent ici offrir des conditions optimales.

 

Références bibliographiques

[1] Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK). Directive S2k ‒ Dentale digitale Volumentomographie. Version n° 9 du 5 août 2013. Disponible le 12.11.2014 sur : http://www.dgzmk.de/uploads/tx_szdgzmkdocuments/083-005l_S2k_Dentale_Volumentomographie_2013-10.pdf

[2] European Commission. Radiation Protection no 172: Cone beam ct for dental and Maxillofacial radiology. Evidence based guidelines: Evidence based guidelines. A report prepared by the sedentexct project (2012)

[3] Hirschfelder U: Radiologische 3D-Diagnostik in der Kieferorthopädie (CT/DVT). Octobre 2008. Accessible le 19.11.2014 sous : http://www.dgkfo-vorstand.de/fileadmin/redaktion/stellungnahmen/Stellungnahme_Hirschfelder_DVT.pdf

[4] Röntgenverordnung (RöV). Révision du 30 avril 2003, dernière modification le 4 octobre 2011, § 23, page 14. Accessible le 19/11/2014 sous : http://www.bfs.de/de/bfs/recht/rsh/volltext/1A_Atomrecht/1A_14_RoeV_1011.pdf

[5] fischer.porada+partner Steuerberatungsgesellschaft mbB. Steuerberater-Tipp: Lohnt sich ein DVT? – Eine steuerliche und wirtschaftliche Betrachtung aus der Sicht eines Steuerberaters. Accessible le 19.11.2014 sous : http://www.kavo.com/img_cpm/Global/files/global/Steuerkolumne/Steuerberater-Tipp_Lohnt-ein-DVT-1.pdf

 

À propos de Morita
Le groupe Morita fait partie des plus importants fabricants de produits médico-techniques. Cette entreprise traditionnelle japonaise compte une gamme élargie et des distributeurs en Europe, aux États-Unis, au Brésil, en Australie et en Afrique. Leader en radiologie diagnostique et endodontie, Morita propose une gamme de systèmes d'imagerie puissants comprenant la tomographie volumique 3D, les postes de traitements, les turbines, les pièces à main et les contre-angles, des instruments ainsi que des systèmes endodontiques de mesure et préparation. Avec une stratégie qualité claire et un effort soutenu dans le domaine de la recherche, ce sont plus de 2 000 collaborateurs dans le monde entier qui sont à l'écoute des utilisateurs et des médecins. Et poursuivent ainsi l'œuvre de Junichi Morita, fondateur de l'entreprise, en 1916. L'entreprise est dirigée par la famille Morita depuis trois générations déjà et son président actuel est Haruo Morita.
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