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L'endodontie occupe aujourd'hui une place importante en médecine dentaire. Elle est la colonne vertébrale de nombreuses spécialisations dentaires car elle contribue à la conservation efficace et durable de la dent. L'évolution démographique souligne l'âge de plus en plus avancé des patients (de médecine dentaire) alors même que l'objectif affiché est la conservation le plus longtemps possible des dents naturelles.

La préparation canalaire impose des exigences « humaines et matérielles » élevées : le traitement complet de la paroi canalaire et la mise en forme appropriée du canal radiculaire pour le rinçage et l'obturation ultérieure. La détermination de la constriction apicale est également indispensable tout comme le compactage des débris⁷. D'autres aspects qu'il ne faut pas négliger sont la sécurité du travail avec un risque aussi faible que possible de fractures des instruments dans le canal radiculaire et la prévention des via falsa^3,19. Dans ce contexte, la création d'une cavité d'accès joue déjà un rôle dans la préparation de la dent. Outre la conservation d'un volume optimal de substance dentaire dure et la rétention suffisante pour la restauration provisoire, elle a effectivement pour but la création d'un accès direct aux canaux radiculaires^{13, 14, 15, 16}.

Le succès d'un traitement endodontique dépend aussi du contrôle efficace des infections et de la mise en œuvre d'un protocole de traitement normalisé⁵. Préparation et nettoyage/rinçages désinfectants sur toute la longueur de travail se complètent mutuellement, de sorte que les appareils d'endométrie sont aujourd'hui incontournables pour la détermination correcte de la longueur de préparation. La précision est essentielle pour une préparation canalaire optimale et le recours à un microscope (ou du moins à une lunette-loupe de grossissement suffisant) est utile tout comme un système endodontique mécanisé doté d'une limitation de couple (variable) pour la sécurité^{1, 2, 18}. Enfin, le degré de courbure canalaire, la vitesse pendant la préparation ainsi que le couple de torsion notamment ont une influence sur le risque de fracture de la lime^{8, 9, 21}.

Préparation mécanisée avec la fonction OTR

Pour la préparation mécanisée, le marché dentaire propose plusieurs systèmes avec des modes opératoires différents. Un appareil qui répond très largement aux exigences citées est le système kit DentaPort ZX OTR. Commercialisé depuis plus de dix ans, le système de mesure et préparation DentaPort ZX présente une nouveauté : la fonction OTR (Optimum Torque Reverse). La fonction OTR repose principalement sur un principe commun avec d'autres endomoteurs modernes avec mesure automatique du couple agissant sur la lime. La direction de la lime est déterminée en fonction des valeurs de charge mesurées (= inversion du sens de rotation provoquée par le couple). Cependant, à la différence d'autres systèmes à contrôle permanent du couple et du fait des mesures, la fonction OTR ne requiert pour la mesure qu'une rotation angulaire minime de la lime pendant la préparation et réduit ainsi le risque de cassure de la lime.

Dans la pratique, la lime coupe sans charge en continu avec une rotation de 180°. Lorsque le couple défini en début de traitement est atteint, la fonction OTR soulage la lime par un changement immédiat de rotation. Après une inversion de 90° à peine (le système surveille par ailleurs aussi l'inversion du couple par le biais de mesures), elle reprend le sens de coupe.

Une inversion de 90° seulement est pour cette raison justifiée car elle réduit à un minimum l'interruption de la préparation. Que se passe-t-il si après l'inversion, le couple est encore trop élevé ? Avec la fonction OTR, la lime poursuit dans ce cas sa course dans le sens inverse de la coupe jusqu'à ce que la sécurité requise soit rétablie. La sécurité est ici prioritaire par rapport au gain de temps.

Dans la mesure où le Torque Reverse est appliqué lors de l'inversion à 180° décrite ci-dessus uniquement lorsque le couple défini sous Torque Setting est atteint, la lime poursuivant sinon sa course dans le sens de coupe, le principe OTR repose principalement sur l'entraînement de la lime dans le sens de coupe et l'évacuation des débris en direction coronale. C'est ce qui explique l'efficacité de coupe élevée du principe OTR. Selon des études du fabricant, la fonction OTR permet la rotation continue pendant environ 70 % de la préparation canalaire, pendant que l'inversion de la lime ne représente que 30 % environ de toute la séquence de préparation¹¹.

Autres données relatives à la sécurité au travail

En matière de sécurité au travail, l'appareil intègre d'autres fonctions sécurité et automatiques. En font partie la rotation de la lime qui débute dès que cette dernière pénètre dans le canal radiculaire. La lime s'arrête automatiquement dès qu'elle sort du canal radiculaire. Elle s'arrête aussi lorsque le point de référence défini précédemment est atteint, ce qui augmente la sécurité du procédé de préparation. La vitesse de rotation a aussi un impact significatif et proportionnel sur la propension aux fractures des limes en nickel-titane – plus la vitesse est faible, plus le risque de fracture est limité⁶. OTR travaille pour cette raison avec une vitesse de 100-500 tr/min sur trois niveaux.

L'électrode de lime interne est soumise à une usure continue. C'est pourquoi elle doit être remplacée au bout de 100 heures de fonctionnement (durée de rotation) environ. DentaPort émet dans ce cas un signal sonore. Les électrode aussi bien interne qu'externe de la lime peuvent être remplacées par le dentiste ou le personnel formé du cabinet;

L'usure croissante du contre-angle entraîne une augmentation des pertes par frottement de l'entraînement. La précision du contrôle de couple peut s'en trouver altérée. Pour prévenir cette altération, il est possible d'étalonner l'appareil en tenant compte de la résistance de frottement définie avec la fonction d'étalonnage de couple du contre-angle.

Assistance lors d'un traitement mini-invasif

L'objectif de la préparation canalaire est l'élargissement et la mise en forme au moyen d'instruments du canal radiculaire – tout en respectant le tracé d'origine du canal radiculaire et en évitant de le redresser afin de faciliter le rinçage et l'obturation^{4, 7, 20}. Les canaux à forte courbure représentent un défi. La fonction OTR est utile ici car elle s'accompagne d'un comportement de rotation cyclique de la lime : même si la courbure marquée du canal peut dans un premier temps provoquer une faible augmentation de la résistance de frottement, la fonction OTR provoque rapidement une inversion du sens de rotation en raison des valeurs défensives faibles de trigger pour le couple. Il en résulte un mouvement souple de va-et-vient de la lime qui suit mieux le tracé du canal. Les endomoteurs classiques travaillent par contre avec des maxima de rotation pouvant atteindre 360° et provoquent dans les canaux courbés la formation de niveaux.

Modularité du système

Le module de base du système DentaPort est un localisateur d'apex (DentaPort Root ZX). Cet appareil autonome posé sur le plan de travail ne dépend pas nécessairement d'un autre module. Il est cependant compatible avec l'endomoteur DentaPort TriAuto OTR (qui exige le Root ZX) ainsi que la pièce à main de polymérisation DP-VL qui à son tour peut être reliée à la pièce à main à moteur. L'avantage d'un système modulaire réside dans la possibilité d'adapter son équipement individuellement en fonction des exigences à satisfaire. La pièce à main de polymérisation peut être remplacée simplement par la pièce à main à moteur. Le praticien dispose immédiatement d'une lampe à polymériser équipée d'une très petite tête pour accéder aux molaires (et fermer avec un adhésif la cavité d'accès par exemple)

Optimisation du flux de travail

L'optimisation du flux de travail et la rentabilité des traitements (exemple : en termes de ménagement des matériaux et de durée de traitement) sont de plus en plus importants dans la médecine dentaire d'aujourd'hui. À cet égard, le kit DentaPort ZX OTR présente l'avantage d'une préparation en toute sécurité limitée à une, voire au maximum trois limes¹². Par ailleurs, tous les systèmes courants de limes peuvent être utilisés (à l'exception du système Reciproc). Le fabricant évoque outre l'utilisation économe de matériau le gain de temps, puisque l'élimination sûre des débris, la meilleure accessibilité du canal ainsi que la conservation du tracé original du canal sont obtenues plus rapidement. Le moteur tournant en permanence (jusqu'à ce que la pression de la lime soit trop élevée) s'adapte rapidement au mode opératoire de la préparation. Cet aspect est secondaire dans la mesure où pour tout traitement endodontique, le facteur temps vient après la qualité en termes de priorité^{16, 17}. Il est bien connu pourtant que le gain de temps à qualité égale n'a rien de négatif. Par souci de qualité, il est également recommandé de remplacer les instruments au bout de 6 utilisations.

Résumé et perspectives

La troisième génération actuelle de l'endomoteur DentaPort TriAuto OTR intègre la fonction dite OTR (Optimum Torque Reverse). Cette fonction OTR présente un avantage par rapport aux appareils disponibles jusqu'à présent : elle est en effet capable de mesurer la charge actuelle à partir d'une très faible rotation angulaire de la lime. Tout en réduisant le risque de cassure de la lime, l'optimisation de l'angle de rotation permet de travailler dans le sens aussi bien de coupe que de rotation arrière de la lime.

Les conditions anatomiques, l'indication correcte et un équipement idéal jouent un rôle important dans le succès du traitement endodontique. Un microscope ou du moins des lunettes-loupes doivent être inclus dans le traitement endodontique – ce qui jusqu'à présent n'est pas la règle dans toutes les pratiques endodontiques. La révision endodontique et le retrait des fragments en particulier demeurent des opérations délicates en endodontie. Ici aussi, le recours aux outils les plus modernes peut contribuer à optimiser les étapes de travail. Pour la préparation du canal radiculaire, des systèmes innovants tels que le kit DentaPort ZX OTR aident l'odontologue dans la maîtrise des exigences du traitement radiculaire.

Adresse de correspondance :

Prof. Dr Dr h. c. Andrej M. Kielbassa
Centre d'odontologie conservatrice et parodontologie, université de médecine dentaire, Danube Private University (DPU)
Steiner Landstraße 124
3500 Krems
Autriche

¹Baldassari-Cruz, LA, Lilly, JP, Rivera, EM: The influence of dental operating microscope in locating the mesiolingual canal orifice. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 93: 190

²Bargholz C, Hör D, Zirkel C: Praxisleitfaden Endodontie. 2006. ISBN-13 : 978-3-437-05076-3

³Bergmans L, Van Cleynenbreugel J, Wevers M, Lambrechts P: Mechanical root canal preparation with NiTi rotary instruments: rationale, performance and safety. État des lieux de l'American Journal of Dentistry. Am Dent J 2001; 14, 324-333

⁴Briseno M: Einfluss verschiedener Wurzelkanalinstrumente bzw. Aufbereitungstechniken auf die Präparation gekrümmter Wurzelkanäle. Endodontie 1992; 1: 279-290

⁵Byström A, Sundqvist G:  Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy. Scand J Dent Res 1981; 89: 321-328

⁶Dietz DB, Di Fiore PM, Bahcall JK, Lautenschlager EP: 2000 Effect of rotational speed on breakage of nickel-titanium rotary files. J Endod. 2000, 26: 68-71

⁷Europäische Gesellschaft für Endodontologie: Qualitätsrichtlinien endodontischer Behandlungen. Endodontie 2006; 15: 387-401

⁸Gambarini G: Rationale for the use of low-torque endodontic motors in root canal instrumentation. Endod Dent Traumatol 2000; 16: 95-100

⁹Gambarini G: Cyclic fatigue of nickel-titanium rotary instruments after clinical use with low- and high-torque endodontic motors. J Endod. 2001; 27: 772-774

¹⁰Grande NM, Plotino G, Pecci R, Bedini R, Malagnino VA, Somma F: Cyclic fatigue resistance and three-diemsnional analysis of instruments from two nickel-titanium rotary systems. Int Endod J 2006; 39: 755-763

¹¹Indications du fabricant, J. Morita Europe GmbH, Dietzenbach

¹²Kum KY, Spångberg L, Cha BY, II-Young J, Seung-Jong L, Chan-Young L: Shaping ability of three ProFile rotary instrumentation techniques in simulated resin root canals. J Endodont 2000; 26: 719-723

¹³Löst C, Wesselink PR, Winkler R: Grundlagen und Prinzipien moderner Endodontie. Endodontie 1992; 1: 7-18

¹⁴Peters LB: Präparation der endodontischen Zugangskavität und Darstellung der Kanäle. Teil I: Schneidezähne und Eckzähne. Endodontie 1992; 1: 57

¹⁵Peters LB: Präparation der endodontischen Zugangskavität und Darstellung der Kanäle. Teil II: Prämolaren. Endodontie 1992; 1: 141

¹⁶Peters LB: Präparation der endodontischen Zugangskavität und Darstellung der Kanäle. Teil III: Obere Molaren. Endodontie 1992; 1: 225

¹⁷Pruett JP, Clement DJ, Carnes DL: cyclic fatigue testing of nickeltitanium endodontic instruments. J Endodont 1997; 23: 77-85

¹⁸Schäfer E, Zapke K: Schäfer E, Zapke K: A comparative scanning electron microscopic investigation of the efficacy of manual and automated instrumentation of root canals. J Endodont 2000; 26: 660-4J Endod 2000; 26: 600-604

¹⁹Stellungnahme der DGZK und der DGZ: Wurzelkanalaufbereitung. Dtsch Zahnärztl Z 2000; 55: 719

²⁰Weine FS, Kelly RF, Lio PJ: The effect of Preparation Procedures on original canal shape and on apical foramen shape; J Endodont 1975; 1: 255

²¹Yared GM, Bou Dagher FE, Machtou P, Kulkarni GK: Influence of rotational speed, torque and operator proficiency on failure of Greater Taper files. Int Endod J 2002; 35: 7-12