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Caso:

paziente maschio, all'epoca del trattamento 23 anni,
Anamnesi generale: nella norma

Da 2‒3 settimane il dente 22 presentava dolenzia alla pressione e un piccolo gonfiore labiale nella zona apicale. Alla prima visita non risultavano orifizi labiali fistolosi. Il 22 presentava una debole sensibilità alla percussione assiale e laterale, le profondità di sondaggio si aggiravano nei limiti fisiologici e non erano aumentate. Il dente 22 non era ipermobile. La sensibilità al freddo era positiva con riproducibilità. Il 22 reagiva positivamente anche allo stimolo elettrico (Elements Diagnostic, Sybron Endo, Orange, USA). Nell'anamnesi è stato possibile escludere un trauma. Per chiarire il corso dell'invaginazione nell'area e pianificare la procedura pratica, la diagnosi radiologica bidimensionale viene affiancata da una CBCT.

 

Radiologia:
nella singola immagine digitale: radiolucenza limitata con chiarezza nello spessore dei tessuti molli sul lato distale e laterale dell'apice, radiopacità nello spessore dello smalto nella zona mesiale dalla mesiale al terzo medio della radice. Sospetto di dente invaginato di tipo III secondo Oehler.

 

(Immagine con Veraviewepocs F40 di Morita, FOV 4x4 cm, durata della rotazione 9,4 s, 80 Kv, 6 mA)
radiolucenza limitata con chiarezza nello spessore dei tessuti molli sul lato apicale e distale del dente 22, netta separazione tra cavità pulpare e invaginazione, sezione trasversale della radice rastremata in direzione apicale a forma di rene sul dente 22, forte riduzione della lamella ossea labiale.

Diagnosi pulpare: polpa vitale

Diagnosi periapicale: parodontite apicale cronica sintomatica

Il trattamento è stato effettuato unilateralmente.

• Asciugatura completa
• Visualizzazione dell'invaginazione dello smalto per mezzo di pulizia con sabbiatura (Prophyflex con Prophyflex Pulver (bicarbonato di sodio))
• Preparazione della cavità di accesso per mezzo di una fresa diamantata.

 

Dalla CBCT eseguita prima dell'intervento non si evinceva con chiarezza che la comunicazione con il parodonto apicale non partiva dal punto più basso dell'invaginazione, ma divergeva un po' sopra in direzione disto-palatale. Dopo aver misurato la distanza dal bordo incisale fino all'accesso della comunicazione e aver aperto un po' la cavità di accesso primario, si poteva inserire nella diramazione verso il parodonto un manipolo pre-curvato (misura ISO 008) e spingerlo fino alla punta apicale dell'invaginazione sotto controllo endometrico (Root ZX di Morita).

Alla misurazione endometrica ripetuta più volte, è seguita la preparazione meccanica delle parti apicali con curva pronunciata in direzione disto-palatale per mezzo di strumenti ProTaper pre-curvati (S1 ‒ F2). Dopo un'abbondante irrigazione affiancata da ultrasuoni con soluzione di NaOCl al 5%, EDTA al 17% e lavaggio finale con etanolo al 70%, il "canale" è stato asciugato con punte di carta sterili ed è stata effettuata l'otturazione in una tecnica di Schilder modificata con AH26 e guttaperca. La parte coronale dell'otturazione è stata eseguita con materiali termoplastici.

A seguito di controllo radiologico e inserimento di un perno in fibra di quarzo nei due terzi inferiori dell'invaginazione, la superficie adesiva della dentina è stata chiusa con un composito a polimerizzazione duale. La parte coronale della cavità di accesso è stata chiusa con un composito ibrido fotopolimerizzante. Il primo controllo clinico è stato eseguito dopo un anno. Il dente 22 non presentava sintomi clinici. Nella radiografia era riconoscibile una tendenza alla guarigione della radiolucenza apicale. Tuttavia non si riscontrava ancora una guarigione completa. In considerazione dell'estensione della lisi periapicale riconoscibile nella CBCT preoperatoria, ciò non era nemmeno prevedibile (nell'epoca della CBCT eventualmente dobbiamo ridefinire la nostra aspettativa di una guarigione radiologicamente sicura, o quantomeno "adattare" la tempistica); il dente 22 continuava la reazione riproducibile al freddo e all'impulso elettrico.