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Da sempre l'endodonzia fa affidamento sulla diagnostica per immagini. In tutto il corso del trattamento endodontico e nella valutazione dell'esito si utilizzano radiografie dei denti secondo lo standard. Tuttavia le radiografie non sono infallibili. Già 50 anni fa Bender e Seltzer (1) hanno sottolineato nel loro studio, oramai un classico, il fatto che le lesioni periapicali limitate alla spongiosa non sono chiaramente riconoscibili. Ci sono numerosi studi che mostrano i limiti della radiologia convenzionale (1,2,3,4). Estrela et al. (5) hanno confrontato la precisione diagnostica della radiografia del dente e della panoramica in considerazione dell'individuazione di una parodontite apicale con la CBCT. Per la radiografia del dente e per la panoramica è stata rilevata una sensibilità di 0,55 e 0,28. Contrariamente all'incertezza diagnostica sopra descritta della radiografia convenzionale, con la CBCT è stato possibile stabilire con esattezza la presenza e la dimensione della lesione in tutti i casi (sensibilità per la CBCT: 1,0). Di conseguenza la diagnostica CBCT può essere impiegata come nuovo standard di riferimento nell'identificazione della presenza o assenza di una parodontite apicale (5). Questi risultati sono stati confermati in tanti altri studi (6,7). Da quando nel 1998 la CBCT è stata introdotta nell'odontoiatria, anche nell'endodonzia è possibile migliorare la formulazione della diagnosi in modo determinante perché, rispetto alla tomografia computerizzata, si può avere una diagnostica per immagini sensibilmente più precisa riducendo al tempo stesso l'esposizione (3).
Caso 1:
in questo caso clinico il paziente maschio 48enne è stato mandato dall'otorinolaringoiatra per chiarire una causa odontogena. Gli esami clinici e radiologici (fig. 1 e 2) non hanno evidenziato alcuna causa odontogena per i problemi sul lato destro del viso.
Fig. 1: radiografia dei denti 16,17
Fig. 2: OPG
In realtà l'otorinolaringoiatra voleva far fare una CT dei seni paranasali, ma nel corso di un colloquio è stato possibile convincerlo a prescrivere una CBCT di questa zona, in considerazione della dose di esposizione molto più bassa e della risoluzione più alta. La CBCT realizzata evidenziava un chiaro ispessimento della mucosa del seno mascellare nella zona del dente 17 (fig. 3 e 4). Maillet et al. (8) hanno potuto stabilire che in oltre il 50% dei casi di sinusite mascellare la causa è di natura odontogena e che nella maggior parte dei casi ne è responsabile la radice palatale del primo molare, seguita dalla radice mesio-buccale del secondo molare (8).
Fig. 3: sezione sagittale
Fig. 4: sezione coronale
D'intesa con l'otorinolaringoiatra, il 17 è stato sottoposto a trattamento endodontico. Dopo questo trattamento i dolori del paziente sono cessati.
Fig. 5: dente 17 dopo il trattamento endodontico
Due anni dopo il trattamento endodontico, d'intesa con l'otorinolaringoiatra è stata disposta una CBCT di controllo perché, sia prima che dopo il trattamento, dalla radiografia del dente non si evincevano indicazioni sullo stato del seno mascellare.
In entrambi i piani di sezione della CBCT è riconoscibile una guarigione della mucosa del seno mascellare rispetto alla prima radiografia.
Fig. 6: sezione sagittale
Fig. 7: sezione coronale
Caso 2:
Nel seguente caso clinico il paziente maschio 50enne ci è stato mandato per un successivo trattamento dal suo dentista a causa di dolori persistenti in seguito a un trattamento canalare. La radiografia del dente (fig. 8) eseguita dal dentista curante evidenzia un'otturazione canalare sufficiente.
Fig. 8: radiografia del dente del dentista curante
Clinicamente il dente reagiva molto positivamente alla percussione, il paziente lamentava dolori alla pressione. Nella CBCT disposta in seguito non era possibile individuare un canale linguale preparato (fig. 9 e 10). La mancata individuazione e il mancato trattamento di ulteriori radici o canali può essere causa di insuccessi in endodonzia (9). Accanto ai canali e alle radici linguali nella zona anteriore e dei premolari della mandibola, il secondo canale radicolare mesio-buccale dei molari superiori rende spesso necessario un secondo trattamento.
Fig. 9: sezione coronale
Fig. 10: sezione assiale
Nella revisione conclusiva i due canali sono stati preparati e chiusi con un'otturazione termoplastica. Già dopo la prima seduta, in cui il canale buccale era stato rivisto e il canale linguale preparato, il paziente era libero da dolori.
Fig. 11: radiografia eccentrica del dente in cui si riconoscono i due canali
Fig. 12: controllo dopo 6 mesi
Bibliografia
(1) Bender IB, Seltzer S. Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone. J Am Dent Assoc 1961;62:152-160.
(2) Bender IB. Factors influencing the radiographic appearance of bony lesions. J Endod 1997;23:5-14.
(3) Mozzo P, Procacci C, Tacconi A. A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique: preliminary results. Eur Radiol 1998;8:1558-1564.
(4) Patel S, Mannocci F, Shemesh H, Wu MK, Wesselink PR, Lambrechts P. Radiographs and CBCT – time for a reassessment? Int Endod J 2011;44:887-888.
(5) Estrela C, Bueno MR, Leles CR, Azevedo BC, Azevedo JR. Accuracy of cone beam computed tomography and panoramic radiography for the detection of apical periodontitis. J Endod 2008;34:273-279.
(6) Patel S, Dawood A, Mannocci F, Wilson R, Pitt Ford T. Detection of periapical bone defects in human jaws using cone beam computed tomography and intraoral radiography. Int Endod J 2009;42:507-515.
(7) Stavropoulos A, Wenzel A. Accuracy of cone beam dental CT, intraoral digital and conventional film radiography for the detection of periapical lesions: an ex vivo study in pig jaws. Clin Oral Investig 2007;11:101-106.
(8) Maillet M, Bowles WR, McClanahan SL, John MT, Ahmad M. Cone-beam computed tomography evaluation of maxillary sinusitis. J Endod 2011;37:753-757
(9) Patel S, Durack C. Cone beam computed tomography in endodontics. Braz Dent J 2012;23:179-191
