Tomographie volumique numérisée en endodontie Les images cliniques ont été gracieusement mises à disposition par Dr Jürgen Wollner, clichés réalisés avec le Veraviewepocs 3De.


L'endodontie est tributaire depuis toujours des procédés d'imagerie. L'ensemble du traitement endodontique et l'évaluation des résultats requièrent généralement l'utilisation de clichés. Les images radio ne sont cependant pas infaillibles. Il y a 50 ans, Bender et Seltzer (1) soulignaient déjà dans leur étude classique qu'il n'était pas possible de distinguer nettement les lésions périapicales limitées à l'os spongieux. De nombreuses études relèvent les limites de la technique radiologique conventionnelle (1,2,3,4). Estrela et al. (5) ont comparé la précision diagnostique du cliché dentaire et de l'orthopantomogramme pour l'identification d'une parodontite péri-apicale avec le scan CBCT. Pour le film dentaire et l'orthopantomogramme, la sensibilité est égale à 0,55 respectivement 0,28. Contrairement à l'incertitude diagnostique décrite ci-dessus pour la radiologie classique, le CBCT permet de déterminer précisément et dans tous les cas la présence et la taille de la lésion (sensibilité avec le CBCT : 1,0). L'imagerie diagnostique CBCT apparaît ainsi comme la nouvelle « référence » pour la détection de la présence ou de l'absence d'une parodontite péri-apicale (5). Ces résultats ont été confirmés par de nombreuses autres études (6,7). L'introduction du CBCT en médecine dentaire en 1998 s'est aussi traduite par une nette amélioration du diagnostic en endodontie dans la mesure où le procédé permet une imagerie beaucoup plus précise que la tomodensitométrie avec parallèlement une exposition réduite aux rayons (3).


Cas 1 :

Dans ce cas clinique, un patient de sexe masculin et âgé de 48 ans est adressé par son médecin ORL pour clarification d'une cause odontogène. L'examen clinique et radiologique (fig. 1 et 2) ne révèle dans un premier temps aucune cause odontogène aux problèmes sur le côté droit du visage.

Fig. 1 : radio de la région 16,17

Fig. 2 : OPT

 

Consulté, le médecin ORL, qui avait demandé initialement un CT-scan des sinus paranasaux, a finalement opté pour un CBCT de cette région, séduit par l'exposition beaucoup plus faible et la résolution supérieure. Le CBCT révèle un net épaississement de la muqueuse des sinus dans la région de la dent 17 (fig. 3 et 4). Maillet et al. (8) ont constaté qu'une proportion bien supérieure à 50 % des cas de sinusite maxillaire ont une cause odontogène et que, dans la majorité des cas, elle est imputable à la racine palatine de la première molaire suivie de la racine mésio-vestibulaire de la deuxième molaire (8).

Fig. 3: plan de coupe sagittal

Fig. 4 : plan de coupe coronal

 

Après consultation du médecin ORL, la dent 17 a subi un traitement endodontique. Après ce traitement, les douleurs du patients ont disparu.

Fig. 5 : traitement endodontique de la dent 17

Deux ans après le traitement endodontique, un CBCT de contrôle a été réalisé en concertation avec le médecin ORL, le cliché radio ne permettant pas avant comme après le traitement de déterminer l'état du sinus.
Les deux plans de coupe du CBCT indiquent une guérison de la muqueuse sinusienne maxillaire par rapport au premier cliché.

Fig. 6 : plan de coupe sagittal

Fig. 7 : plan de coupe coronal

 

Cas 2 :

Dans le cas clinique suivant, un patient de sexe masculin et âgé de 50 ans nous a été adressé en raison de douleurs persistantes après un traitement radiculaire chez son dentiste habituel. Le cliché radio réalisé par le dentiste traitant (fig. 8) révèle une obturation radiculaire suffisante.

Fig. 8 : radio réalisée par le dentiste traitant

La dent a une réaction très positive aux chocs, le patient signale des douleurs à la pression. Le scan CBCT réalisé ensuite révèle un canal lingual non préparé (fig. 9 et 10). La non-détection et l'absence de traitement de racines ou canaux supplémentaires peuvent être une cause d'échec en endodontie (9). Outre les canaux ou racines linguaux dans la région antérieure et prémolaire du maxillaire inférieur, le deuxième canal radiculaire mésio-vestibulaire des molaires supérieures est souvent la cause d'un nouveau traitement.

Fig. 9 : plan de coupe coronal

Fig. 10 : plan de coupe axial

 

La révision qui a suivi portait sur la préparation des deux canaux et leur obturation thermoplastique. À l'issue de la première consultation avec révision du canal vestibulaire et préparation du canal lingual, les douleurs avaient déjà disparu.

Fig. 11 : radio excentrée sur laquelle les deux canaux sont visibles

Fig. 12 : contrôle au bout de 6 mois

 

Bibliographie

(1)        Bender IB, Seltzer S. Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone. J Am Dent Assoc 1961;62:152-160.

(2)        Bender IB. Factors influencing the radiographic appearance of bony lesions. J Endod 1997;23:5-14.

(3)        Mozzo P, Procacci C, Tacconi A. A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique: preliminary results. Eur Radiol 1998;8:1558-1564.

(4)        Patel S, Mannocci F, Shemesh H, Wu MK, Wesselink PR, Lambrechts P. Radiographs and CBCT – time for a reassessment? Int Endod J 2011;44:887-888.

(5)        Estrela C, Bueno MR, Leles CR, Azevedo BC, Azevedo JR. Accuracy of cone beam computed tomography and panoramic radiography for the detection of apical periodontitis. J Endod 2008;34:273-279.

(6)        Patel S, Dawood A, Mannocci F, Wilson R, Pitt Ford T. Detection of periapical bone defects in human jaws using cone beam computed tomography and intraoral radiography. Int Endod J 2009;42:507-515.

(7)        Stavropoulos A, Wenzel A. Accuracy of cone beam dental CT, intraoral digital and conventional film radiography for the detection of periapical lesions: an ex vivo study in pig jaws. Clin Oral Investig 2007;11:101-106.

(8)        Maillet M, Bowles WR, McClanahan SL, John MT, Ahmad M. Cone-beam computed tomography evaluation of maxillary sinusitis. J Endod 2011;37:753-757

(9)        Patel S, Durack C. Cone beam computed tomography in endodontics. Braz Dent J 2012;23:179-191

 

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